Главная
О нас Специалисты Цены Online-консультация Контакты
Щеплев Петр Андреевич
Мужчина и его болезни Мужчина и его врачи Мужчина и его лекарства Мужчина и его операции

Мужчина и его болезни

Эректильная дисфункция
Уретриты
Малый половой член
Рак яичка
Рак полового члена
Новое о мастурбации

Все материалы оригинальные и в их основу положены данные Клинических рекомендаций по Андрологии под редакцией
П.А. Щеплева
  и
О.И. Аполихина
, а также материалы научных статей, опубликованных в журнале "Андрология и Генитальная хирургия"
(главный редактор
П.А. Щеплев
, подписной индекс каталога Роспечати - 80626).

Рак полового члена

Эпидемиология

Рак полового члена – редкое онкологическое заболевание, встречающееся с частотой 0,1-7,9 на 100 000 мужского населения. В Европе его частота составляет 0,1-0,9 на 100 000, в США – 0,7-0,9 на 100 000; однако в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки данный показатель достигает 19 на 100 000. В этих странах рак полового члена составляет 10-20% всех злокачественных опухолей у мужчин [1].

Этиология

Развитию рака полового члена способствуют фимоз, расстройства мочеиспускания и, как следствие – плохое соблюдение правил личной гигиены. Доказана корреляция риска заболевания с вирусом папилломы человека 16 и 18 типов, который выявляется у 50% больных; при базалиоидном и веррукозном вариантах рака полового члена этот показатель достигает 90% [1]. Заболеваниями, ассоциированными с высоким риском развития плоско-клеточного рака полового члена (1/3 случаев), являются интраэпителиальная неоплазия (carcinoma in situ), к которой относятся эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна, а также облитерирующий ксеробаланит. Широко известны случаи спорадического сочетания плоско-клеточного рака пениса с кожным рогом и боуэноподобным папуллезом полового члена [2].

Патоморфология

В 95% случаев опухоли данной локализации представлены плоскоклеточным раком. Злокачественные меланомы и базально-клеточные карциномы встречаются гораздо реже.  Мезенхимальные опухоли пениса крайне редки, их частота едва достигает 3% (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома). Описаны случаи метастазирования рака мочевого пузыря, простаты, почки и прямой кишки в половой член.

Выделяют следующие типы плоско-клеточного рака полового члена: классический, базалиоидный, веррукозный, бородавчатый (кондиломатозный), веррукозная карцинома, папиллярная карцинома, гибридная веррукозная карцинома, смешанная карцинома (бородавчато-базалиоидная, аденобазалиоидная карцинома), саркоматоидный, аденосквамозный. Различают также следующие варианты роста плоско-клеточного рака полового члена: поверхностно-распространяющийся, узловой или с вертикальным ростом, веррукозный.

В зависимости от степени анаплазии опухоли G различают высокодифференцированный G1, умереннодифференцированный G2 и низкодифференцированный G3 рак полового члена [2].

Рост и метастазирование

Первичная опухоль чаще всего локализуется на головке полового члена (48%) и крайней плоти (21%), реже поражается тело полового члена. Рак полового члена,  в основном, метастазирует лимфогенно. Отдаленные метастазы появляются казуистически редко, в 3% случаев, и являются результатом гематогенного распространения опухоли. Диссеминация опухолевого процесса развивается постепенно. При этом в первую очередь поражаются паховые, затем – тазовые лимфоузлы, и лишь после этого появляются отдаленные метастазы. Развитие тазовых и отдаленных метастазов при отсутствии поражения паховых лимфоузлов практически не встречается [3].

Пальпируемые паховые лимфоузлы имеются у 58% (20-96%) пациентов, при этом только у 17-45% из них имеются регионарные метастазы. У остальных больных увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом, вызванным персистенцией инфекционных агентов в первичной опухоли. В 20% случаев в непальпируемых паховых лимфоузлах обнаруживаются микрометастазы. Для рака полового члена характерно двухстороннее поражение лимфоузлов, что объясняется наличием многочисленных лимфатических коллатералей, перекрещивающихся у корня пениса. Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются у 22-56% пациентов, имеющих поражение двух и более паховых лимфоузлов [3].

Классификация рака полового члена 1997/2002 TNM [4]

T – первичная опухоль

TX первичная опухоль не может быть оценена
T0 нет признаков наличия первичной опухоли
Tis Carcinoma in situ
Ta неинвазивная веррукозная карцинома
T1 опухоль инвазирует субэпителиальную соединительную ткань
T2 опухоль инвазирует губчатое тело или кавернозные тела
T3 опухоль инвазирует простату или уретру
T4 опухоль инвазирует другие соседние структуры

N – регионарные лимфоузлы

NX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
N0 нет признаков регионарных метастазов
N1 метастаз в один паховый лимфоузел
N2 метастазы в несколько лимфоузлов, или двухстороннее поражение поверхностных паховых лимфоулов
N3 метастазы в глубокие паховые или подвздошные лимфоузлы, односторонние или двухсторонние

M – отдаленные метастазы

MX наличие отдаленных метастазов не оценено
M0 нет признаков отдаленных метастазов
M1 отдаленные метастазы

Клинические проявления

Клиническая картина первичной опухоли при раке полового члена варьирует от появления эритемы с признаками слабо выраженной индурации до наличия новообразования, распространяющегося на весь пенис, и аутоампутации полового члена. Выделяют папиллярный, узловой, язвенный и плоский типы роста опухолей данной локализации. Возможно развитие вторичного инфекционного процесса, обуславливающего появление гнойных выделений и зловонного запаха. В ряде случаев отмечается кровотечение из распадающейся опухоли полового члена. Боль, обусловленная первичным очагом поражения, как правило, имеет низкую интенсивность.

При раке полового члена нередко отмечается увеличение паховых лимфоузлов, обусловленное наличием метастазов или инфекционным лимфаденитом. Пораженные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя конгломераты, прорастающие кожу с формированием наружных свищей с серозным, гнойным или гнойно-геморрагическим отделяемым. Нарушение оттока лимфы от нижних конечностей может повлечь за собой развитие отеков.

Появление отдаленных метастазов вызывает развитие симптомов, соответствующих их локализации.

Диагностика

На диагностическом этапе необходима оценка первичной опухоли, а также зон регионарного и отдаленного метастазирования.

При подозрении на рак полового члена проводится физикальное обследование, дающее возможность определить размер, локализацию, цвет, границы, количество, характер роста и соотношение с подлежащими структурами (спонгиозное тело, кавернозные тела, уретра) очагов поражения. До начала лечения строго обязательно получение цитологической или гистологической верификации диагноза, целью которой является не только определение типа опухоли, но и оценка степени ее анаплазии G. Эта информация абсолютно необходима для определения тактики лечения первичного очага, а также оценки принадлежности к той или иной группе риска регионарного метастазирования. Морфологический материал может быть получен путем открытой, столбчатой, аспирационной биопсии, а также методом соскоба или отпечатка. При небольших опухолях дистальной локализации (крайняя плоть, головка пениса) допустимо полное удаление опухоли для первичной верификации диагноза. С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование ультразвукового и/или магнитно-резонансного томографического исследований.

Всем больным раком полового члена должна проводиться тщательная пальпация паховых областей. При непальпируемых регионарных лимфоузлах у пациентов, не имеющих неблагоприятных факторов прогноза (рТ>1, G>1, ангиолимфатическая инвазия), использование методов визуализации и гистологическое исследование паховых лимфатических узлов не показано. Больным, у которых выявлены факторы неблагоприятного прогноза регионарного метастазирования, рекомендуется хирургическое удаление паховых лимфоузлов и морфологическое стадирование рN. В настоящее время биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не используется в связи с частотой ложно-отрицательных ответов 25% (9-50%) [5]. Опубликованы удовлетворительные результаты динамической биопсии сторожевого лимфоузла с использованием изосульфана синего и/или коллоидной серы, меченой 99mTc, позволяющей выявлять регионарные метастазы со специфичностью 100% и чувствительностью 78-80% [6].

У пациентов с пальпируемыми паховыми лимфоузлами необходимо оценить сторону поражения, количество, размер, подвижность увеличенных лимфоузлов, их связь с кожей, паховой связкой, наличие отеков ног и мошонки. Около 50% больных, не получавших лечения по поводу первичной опухоли, увеличение лимфоузлов обусловлено лимфаденитом. Напротив, почти 100% пальпируемых лимфатических узлов, выявляемых в процессе наблюдения за пролеченными пациентами, являются метастатически-пораженными. В связи с этим рекомендуется повторное обследование паховых областей через несколько недель после окончания лечения первичной опухоли, после стихания инфекционно-воспалительного процесса. Для верификации диагноза возможно выполнение аспирационной, столбчатой и открытой биопсии. В случае негативного результата первичной биопсии показана повторная биопсия. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить категорию N у пациентов с увеличенными лимфоузлами, однако не играют роли в раннем выявлении регионарных метастазов. Роль позитронно-эмиссионной томографии изучается.

Поиск отдаленных метастазов рекомендуется только при категории N+ и включает компьютерную томографию таза и живота для идентификации метастатического поражения тазовых и забрюшинных лимфоузлов, а также рентгенографию грудной клетки для исключения метастазов в легкие. Скенирование костей  показано больным, предъявляющим соответствующие жалобы.

Лечение

В связи с низкой частотой рака полового члена и отсутствием рандомизированных исследований в данной области существует масса противоречий относительно оптимальной тактики у этой категории больных. Выбор метода лечения рака полового члена, прежде всего, определяется локализацией, размерами и типом роста первичной опухоли, категориями T, N, M и степенью анаплазии G. Кроме того, необходимо принимать во внимание наличие ангиолимфатической инвазии и прорастание капсулы лимфатических узлов. 

Лечение первичной опухоли

Интраэпителиальная неоплазия
В случаях интраэпителиальной неоплазии рекомендуется использование органосохраняющего лечения. При этом могут применяться лазерная аблация (углекислый (СО2) лазер, неодимовый (Nd-YAG) лазер), криотерапия, фотодинамическая терапия, аппликации 5-фторурацила (крем), хирургическое удаление опухоли, микрохирургическое удаление опухоли по (Moh) [7].

Рак полового члена Ta-1G1-2
Больным раком полового члена Ta-1G1-2, имеющим возможность находиться под тщательным наблюдением, может быть рекомендовано органосохраняющее лечение, т.е. лазеротерапия, удаление опухоли с последующей реконструкцией, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия. Полный эффект с сохранением полового члена при использовании консервативных методов (лазер, лучевая терапия) достигается в 55-84% случаев [8,9].

Частота местных рецидивов после лазеротерапии, дистанционной лучевой терапии, брахитерапии, микрохирургического удаления опухоли по Moh составляет 15-25%. Риск локального рецидивирования после традиционных органосохраняющих операций колеблется в более широких пределах, от 11% до 50%. Срочное гистологическое исследование хирургического края снижает эти показатели до 9-24% [9]. Местный рецидив является показанием к немедленному лечению. Пациентам, которые не могут находиться под наблюдением рекомендуется частичная пенэктомия.

Рак полового члена T1G3, T>1Gx
Больным раком полового члена T1G3, T>1 показана частичная пенэктомия, ампутация полового члена или эмаскуляция в зависимости от степени распространенности первичной опухоли [8]. Обычно рекомендуется выполнять хирургический разрез, отступя на 2 см от края опухоли. Однако недавние исследования показали, что при новообразованиях G1-2 достаточным является отступ протяженностью 1 см, G3 – 1,5см. 

Органосохраняющее лечение может выполняться тщательно отобранным пациентам с поражением крайней плоти или менее половины головки пениса, имеющим возможность находиться под тщательным наблюдением.

В рамках исследований возможно применение индукционной химиотерапии с последующим органосохраняющим вмешательством в случаях полного или частичного ответа на системное лечение. Наибольшую эффективность продемонстрировал режим, основанный на цисплатине и 5-фторурациле (3-4 курса). 

В ряде случаев при инфильтративных опухолях прекрасных результатов позволяют добиться дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Применение каждого метода в монорежиме более эффективно, чем их сочетание.

В случаях местных рецидивов повторное органосохраняющее вмешательство может быть выполнено при отсутствии инфильтрации кавернозных тел. Инфильтративный локальный рецидив и рецидивная опухоль больших размеров служат показанием к частичной или полной пенэктомии.

Следует отметить, что рак полового члена является, пожалуй, единственной опухолью, для которой категория Т не является фактором прогноза выживаемости при условии радикального лечения первичного  очага. Появление локального рецидива также не влияет на выживаемость. Данные факты подчеркивают значимость рационального выбора лечебной тактики в отношении первичной опухоли [3].

Лечение больных с регионарными метастазами рака полового члена

Наиболее значимым фактором прогноза выживаемости при раке полового члена является категория N. Паховая лимфаденэктомия – эффективный метод лечения регионарных метастазов. Стандартными границами  паховой лимфодиссекции являются паховая связка, мышца, отводящая бедро и портняжная мышца, глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. Данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений. С целью уменьшения травматичности вмешательства предложена модифицированная методика, предполагающая сохранение подкожной вены бедра и уменьшение зоны лимфодиссекции на 1-2 см  со стороны латеральной и нижней границ. Однако даже при выполнении модифицированной паховой лимфаденэктомии послеоперационные осложнения регистрируются у 30-50% больных [10]. Этот факт ограничивает широкое использование паховой лимфодиссекции при клинически негативых лимфоузлах с профилактической целью. Рациональная формулировка показаний к лимфаденэктомии требует тщательного исследования зон регионарного метастазирования и учета факторов прогноза лимфогенной диссеминации опухоли.

К факторам, позволяющим предсказать метастатическое поражение непальпируемых паховых лимфоузлов, относятся такие признаки первичной опухоли, как локализация, размеры, инвазия кавернозных тел, степень анаплазии G. Помимо этого, важными прогностическими факторами, особенно в группе умеренного риска, являются сосудистая и лимфатическая инвазия, глубина инвазии и тип роста первичной опухоли, что должно приниматься во внимание при формулировке показаний к лимфодиссекции. В настоящее время многие исследователи занимаются проблемой прогностической значимости молекулярных маркеров при раке полового члена. Наиболее перспективным представляется оценка экспрессии мутантного р53, гиперэкспрессия которого ассоциирована с повышенным риском поражения регионарных лимфоузлов.

На основании данных многофакторного анализа значимости вышеперечисленных признаков выделены группы хорошего, умеренного и плохого риска. В группе низкого риска (рТis, pTаG1-2 или pT1G1) вероятность наличия микрометастазов в неизмененных регионарных лимфоузлах составляет менее 10%, поэтому данной категории больных рекомендуется динамическое наблюдение. При отсутствии возможности наблюдения показана модифицированная лимфаденэктомия.

В группе умеренного риска (T1G2) решение о показаниях к регионарной лимфаденэктомии должно приниматься в зависимости от наличия ангиолимфатической инвазии. Наличие опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах требует выполнения модифицированной лимфодиссекции. При отсутствии этого неблагоприятного прогностического признака возможно динамическое наблюдение. Все возрастающее количество публикаций, посвященных динамической биопсии сторожевого лимфоузла заставляет думать о том, что данная методика со временем может заменить в клинической практике используемые прогностические факторы.

В группе высокого риска (T>1 или G3) обязательно выполнение модифицированной лимфаденэктомии, так как риск наличия метастазов в регионарных лимфоузлах достигает 68-73%.

При обнаружении позитивных узлов во время модифицированной лимфодиссекции объем операции должен быть расширен до стандартного. 

Пациентам с позитивными пальпируемыми лимфоузлами показана двухсторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия. С контралатеральной стороны, при отсутствии увеличенных лимфоузлов, возможно использование модифицированной методики с последующим расширением объема лимфодиссекции до стандартного при наличии позитивных лимфоузлов [11].

При рентгенологически неопределяемых внутритазовых лимфоузлах единой точки зрения на показания к тазовой лимфаденэктомии и сроки ее выполнения не существует. Как правило, немедленная или отсроченная тазовая лимфодиссекция рекомендуется всем пациентам с поражением 2 и более паховых лимфоузлов, а также при капсулярной инвазии метастатической опухоли. В подобных случаях риск поражения тазовых лимфоузлов достигает 30%. Наличие метастазов в 2-3 паховых лимфоузла ассоциировано с риском вовлечения внутритазовых лимфоузлов в 23%, более 3 – в 56% наблюдений. Тазовые метастазы часто имеют небольшие размеры и могут быть удалены радикально в 14-54% случаев [12].

Стандартными границами тазовой лимфодиссекции при раке полового члена являются бифуркация общей подвздошной артерии, подвздошно-паховый нерв, обтураторный нерв.

Больным с фиксированными паховыми лимфоузлами и/или определяемыми при КТ и МРТ тазовыми лимфоузлами может быть проведено индукционное лечение с последующей пахово-подвздошной лимфодиссекцией. В качестве индукционной химиотерапии может использоваться режим, основанный на цисплатине и 5-фторурациле (3-4 курса), позволяющий добиться объективного ответа в 56-66% случаев и радикально удалить регионарные метастазы у 31-38% больных. Отдаленная выживаемость данной категории больных составляет около 23% [13]. Эффективность предоперационной лучевой терапии сомнительна.

При появлении пальпируемых паховых лимфоузлов в процессе наблюдением возможно два тактических подхода. Первым из них является выполнение 2-сторонней радикальной паховой лимфаденэктомии. При длительном безрецидивном периоде возможна односторонняя паховая лимфодиссекция. Риск последующего появления поражения с контралатеральной стороны составляет около 10%. При наличии более 1 пораженного лимфоузла в удаленном во время односторонней лимфодиссекции материале вероятность развития метастазов с контралатеральной стороны достигает 30%, что требует выполнения 2-сторонней лимфодиссекции.

Адъювантное лечение следует назначать при вовлечении в опухолевый процесс более 1 лимфоузла и при капсулярной инвазии. В исследованиях второй фазы продемонстрировано улучшение результатов лечения при использовании адъювантной химиотерапии (цисплатин, 5-фторурацил (2 курса) или винкристин, метотрексат, блеомицин 1 раз в неделю в течение 12 недель). Радикальная лимфаденэктомия с адъювантной химиотерапией обеспечивает преимущество 5-летней выживаемости по сравнению с только хирургическим вмешательством (82% и 37% соответственно). У пациентов с поражением только 1 лимфоузла адъювантная химиотерапия не приводит к снижению частоты рецидивов.

Существуют работы, свидетельствующие об эффективности адъювантной лучевой терапии увеличивающие отдаленную выживаемость до 69% [14].

В группе пациентов, имеющих регионарные метастазы при первичном обращении, удаление первичного опухолевого очага и лимфодиссекция выполняются симультанно. При наличии тазовых лимфоузлов на первом этапе лечения проводится индукционная химиотерапия. Радикальное хирургическое вмешательство или лучевая терапия назначаются в зависимости от эффекта индукции. 

При появлении отдаленных метастазов возможна попытка проведения химиотерапии или паллиативного лечения, что определяется соматическим статусом пациента. Наиболее распространенными режимами являются цисплатин, 5-фторурацил и метотрексат, блеомицин, винкристин. Частота полных регрессий составляет 32% при летальности, ассоциированной с лечением, достигающей 12% [15].

Наблюдение

Рак полового члена – одна из солидных опухолей, при которой удаление первичного очага в сочетании с лимфаденэктомией обеспечивает высокую частоту излечения даже в случаях категории N+. Однако пенэктомия и паховая лимфодиссекция ассоциированы с высокой частотой осложнений. В связи с этим широко используется консервативный подход с последующим тщательным наблюдением. Тактика наблюдения является ключевым моментом, определяющим возможность получения результатов щадящих методик, аналогичных таковым при использовании раннего радикального хирургического пособия.

Большинство рецидивов развивается в течение первых 2 лет, поздние рецидивы редки. Частота местных рецидивов существенно варьирует в зависимости от метода лечения. Локальное рецидивирование после резекции полового члена или пенэктомии отмечается в 0-7% случаев; после органосохраняющих лечения - достигает 50%. Несмотря на это своевременно диагностированные местные рецидивы не оказывают влияния на специфическую выживаемость [3].

Дискуссионным остается вопрос о необходимости выполнения немедленной или отсроченной паховой лимфаденэктомии больным с непальпируемыми паховыми лимфоузлами. Несмотря на то, что в некоторых работах продемонстрированы одинаковые результаты при использовании обоих подходов, отсроченная лимфаденэктомия требует тщательного наблюдения, так как позднее выявление рецидива является неблагоприятным фактором прогноза.

Таким образом, потенциальная возможность местного рецидивирования и появления  регионарных метастазов у больных, получавших консервативное лечение, а также возможность полного излечения при своевременной диагностике рецидива определяют необходимость тщательного наблюдения за больными раком полового члена.

В связи с наружной локализацией зон потенциального рецидивирования наблюдение, прежде всего, базируется на физикальном обследовании. Компьютерная томография таза и живота, а также рентгенография органов грудной клетки выполняется при категории рN≥N2. Другие диагностические методы рекомендуются при появлении специфических жалоб.

Тактика и частота наблюдения за больными раком полового члена зависит от исходной тактика лечения первичного очага и зон регионарного метастазирования. Больным, подвергнутым консервативному лечению опухоли полового члена (резекция, лазерная терапия, брахитерапия и др.) рекомендуется регулярное обследование каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца в течение 3 года, так как в большинстве случаев местные рецидивы развиваются в течение этого времени. В дальнейшем следует проводить контрольное обследование каждые 6 месяцев, так как также регистрируются и поздние рецидивы.

Пациентам, подвергнутым частичной или полной ампутации полового члена рекомендуется обследование каждые 4 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3 года, далее – ежегодно. Такой режим наблюдения обусловлен существующей вероятностью появления местного рецидива, ранняя диагностика которого необходима в связи с более высокой агрессивностью опухолей, подвергаемых органоуносящему лечению.

В случае использования тактики динамического наблюдения за зонами регионарного метастазирования после удаления первичной опухоли режим контрольных обследований включает исследование паховых областей каждые 2 месяца в течение 2 лет, каждые 3 месяца в течение 3 года и каждые 6 месяцев в течение 4-5 лет. Компьютерная томография таза и живота, а также рентгенография органов грудной полости не показаны. Основанием данного режима наблюдения является  наибольшая частота регионарного рецидивирования в течение первых 2 лет.

После немедленной паховой лимфодиссекции у пациентов с категорией рN0 физикальное обследование рекомендуется каждые 4 месяца в течение первых 2, каждые 6 месяцев в течение 3 года. В данной группе больных дальнейшее наблюдение за зонами регионарного метастазирования не показано, так как регионарное рецидивирование и отдаленное метастазирование отмечается крайне редко.

Для пациентов с категорией pN+, подвергнутых немедленной лимфаденэктомии, стандартный режим контрольных визитов не разработан в связи с разнородностью этой группы пациентов, обусловленной существенными различиями стороны поражения, числа и локализации регионарных метастазов, а также типа адъювантной терапии. Обычно применяется кратность визитов, принятая в каждом конкретном лечебном учреждении. Контрольное обследование должно включать компьютерную томографию таза, живота и рентгенографию легких. Скенирование костей и другие специальные методы обследования применяются по показаниям [16].

Прогноз

Общая 5-летняя выживаемость больных раком полового члена составляет 52%. В ранних сериях наблюдений 3- и 5-летняя летальность пациентов, не получавших лечения, составляла 93.7% и 97.4% соответственно. Размеры первичной опухоли и категория Т не влияют на продолжительность жизни. Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости при раке полового члена являются категория N, количество и локализация пораженных лимфоузлов, а также опухолевая пенетрация капсулы лимфоузлов. Среди пациентов с категорией N0 5 лет переживает 53-100%, N1-2 - 27%, N3 - 0-38,4%. Пятилетняя выживаемость больных с поражением 1 лимфоузла составляет 50%, 2 и более – 7%. В большинстве наблюдений опухоль прогрессирует медленно. Основными причинами смерти являются местные осложнения опухолевого процесса (инфекция, кровотечение) [12,17].

Матвеев В.Б., Волкова М.И.

Новости

17.12.12

   Задача медицинского отдела ПААР помочь мужчинам получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В ответ на множество Ваших вопросов, связанных с определением мужской фертильности, мы выделили отдельный раздел «СПЕРМОГРАММА». Теперь на нашем сайте Вы сможете получить мнения признанных экспертов в области сперматологии.

07.06.12

24 мая 2012 года запущен сайт, посвященный болезни Пейрони. 

Сайт основан на книге «Болезнь Пейрони» 2012 г. под редакцией профессора П.А.Щеплёва. 

Выход книги и запуск сайта уникальное событие в Российской андрологии. Впервые материалы, посвященные одному из самых распространенных и мучительных мужских заболеваний, стали доступны широкому кругу читателей. ...

29.07.09

Добро пожаловать на обновлённый проект Androhelp.ru!

Главная О клинике Об Ассоциации Специалисты Отзывы Цены Online-консультация Контакты

«AndroHelp» © 2005-2010.

Все материалы на сайте защищены гражданским законодательством РФ. Копирование, а также воспроизведение в каком-либо виде запрещено без разрешения авторов.

На главную Обратная связь Карта сайта На главную www.andronet.ru