Главная
О нас Специалисты Цены Online-консультация Контакты
Щеплев Петр Андреевич
Мужчина и его болезни Мужчина и его врачи Мужчина и его лекарства Мужчина и его операции

Мужчина и его болезни

Эректильная дисфункция
Уретриты
Малый половой член
Рак яичка
Рак полового члена
Новое о мастурбации

Все материалы оригинальные и в их основу положены данные Клинических рекомендаций по Андрологии под редакцией
П.А. Щеплева
  и
О.И. Аполихина
, а также материалы научных статей, опубликованных в журнале "Андрология и Генитальная хирургия"
(главный редактор
П.А. Щеплев
, подписной индекс каталога Роспечати - 80626).

Рак яичка

Эпидемиология

Рак яичка составляет 1-1,5% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% новообразований органов мочеполовой системы. В странах Евросоюза заболеваемость раком яичка составляет 3-6 случаев на 100 000 мужского населения. В 1970-1980 гг. отмечался резкий рост заболеваемости опухолями данной локализации, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. В течение последних лет сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости в развитых странах, тогда как в развивающихся регионах заболеваемость остается на прежнем уровне [1].

Двухсторонние опухоли яичек выявляются редко, у 1-2% пациентов. Большинство (90-95%) новообразований данной локализации имеет строение герминогенной опухоли. Пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни при несеминоме и на четвертую - при семиноме. Описаны семейные случаи заболевания раком яичка [1].

Этиология

Выявлены специфические генетические альтерации, характерные для данной группы опухолей. При всех гистологических типах герминогенных опухолей выявляется изохромосома короткого плеча хромосомы 12, i(12p). При интратубулярной герминогенно-клеточной неоплазии (Tin) продемонстрированы аналогичные хромосомные изменения, а также мутации p53 (66% случаев). Не исключено, что пусковой механизм патогенеза Tin и герминогенных опухолей - это нарушение регуляции плюрипотентной программы зародышевых герминогенных клеток, маркерами которой являются M2A, C-KIT и OCT4/NANOG. Предполагают, что развитие семиномы и эмбрионального рака сходно, так как в ряде атипичных семином обнаруживается мРНК альфа-фетопротеина [2].

Факторами риска развития опухолей яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, родственная связь с больным раком яичка первой степени (отец или брат), опухоль контралатерального яичка и бесплодие [1].

Морфологическая классификация (модифицированная классификация Всемирной Организации Здравоохранения 2004 г. [3]

  1. Герминогенные опухоли
    • Интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия
    • Семинома(включая опухоли с включением клеток синцитиотрофобласта)
    • Сперматоцитарная семинома (включая опухоли с саркоматоидным компонентом)
    • Эмбриональный рак
    • Опухоль желточного мешка
    • Хориокарцинома
    • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
    • Опухоли более чем одного гистологического типа (отметить % индивидуальных компонентов)
  2. Опухоли стромы полового тяжа
    • Лейдигома
    • Злокачественная лейдигома
    • Сертолиома
      • с высоким содержанием жира
      • склерозирующая
      • крупноклеточная кальцифицированная
    • Злокачественная сертолиома
    • Гранулезоклеточная опухоль
      • ювенильная
      • взрослых
    • Группа теком/фибром
    • Другие опухоли стромы полового тяжа
    • недифференцированные
      • смешанные
      • Опухоли, содержащие герминогенные клетки и элементы опухоли стромы полового тяжа (гонадобластома)
  3. Смешанные неспецифические стромальные опухоли
    • эпителиальные опухоли
    • опухоли собирательных протоков и сети яичка
    • злокачественные и доброкачественные опухоли стромы

Рост и метастазирование

Опухоли яичка отличаются ранним метастазированием. Более чем в 90% случаев метастазы имеют гистологическое строение, идентичное первичной опухоли. Каждый тип клеток, представленный в новообразовании яичка, способен к инвазии и метастазированию. В 10% случаев строение метастазов отличается от первичной опухоли, что свидетельствует о недостаточно тщательно выполненном гистологическом исследовании новообразования яичка, не выявившим соответствующие элементы.

Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие. Затем, в порядке уменьшения частоты, печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки [4].
Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный. Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении. Регионарные лимфоузлы первого порядка, дренирующие правое яичко, располагаются на передней поверхности нижней полой вены либо по ее правой или левой полуокружности, на уровне отхождения яичковой или нижней брыжеечной артерии. Регионарные лимфатические узлы первого порядка для левого яичка располагаются преимущественно на уровне яичковой артерии слева или спереди от аорты, реже - на уровне нижней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы второго и следующего порядков, как правого, так и левого яичек располагаются преимущественно на аорте на уровне яичковых артерий. Из лимфоузлов первого порядка опухолевые клетки могут распространяться краниально - в лимфатические узлы средостения, левой надключичной области и, через грудной проток, в кровеносную систему. При блокировании лимфоузлов первого порядка и невозможности дальнейшего антеградного распространения, опухолевые клетки с ретроградным током лимфы переносятся каудально, оседая в подвздошных и бифуркационных лимфоузлах. Кроме того, вышеуказанные лимфоузлы могут поражаться первично, так как в месте пересечения яичковых сосудов с мочеточником часть лимфатических стволов отклоняется медиально и впадает в забрюшинные лимфатические узлы на этом уровне. Как правило, при опухолях яичка поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы. Однако наблюдается перекрестное и билатеральное метастазирование, обусловленное наличием анастомозов между лимфатическими сосудами обеих сторон на уровне почечных сосудов. Лимфатические сосуды чаще переходят справа налево, и перекрестное метастазтрование более характерно для опухолей правого яичка. Паховые лимфатические узлы поражаются при прорастании опухолью белочной оболочки или придатка яичка. Возможно ретроградное распространение клеток в паховые лимфоузлы. Кроме того, после операций в пахово- мошоночной области лимфоотток извращается и, в подобном случае, по классификации TNM, паховые лимфоузлы считаются регионарными [5].

Классификация

Для стадирования рака яичка используется классификация TNM (2002, 6 издание) Международного противоракового союза (UICC, International Union Against Cancer) [5].

pT первичная опухоль (устанавливается после орхфуникулэктомии во всех случаях кроме Tis и T4; Тх - если орхфуникулэктомия не выполнялась)

pTX первичная опухоль не может быть оценена
pT0 нет признаков первичной опухоли (гистологически верифицированный рубец в яичке)
pTis интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия (carcinoma in situ)
pT1 опухоль, ограниченная яичком и придатком без сосудистой и лимфатической инвазии; опухоль может порастать белочную и влагалищную оболочки
pT2 опухоль, ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или опухоль, прорастающая белочную и влагалищную оболочки
pT3 опухоль, инвазируюая семенной канатик с или без сосудистой или лимфатической инвазии
pT4 опухоль, врастающая в мошонку с или без сосудистой или лимфатической инвазией

N регионарные лимфоузлы, клиническая категория

NX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 метастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении
N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении
N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

pN регионарные лимфоузлы, патологическая категория

pNX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
pN0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
метастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении
N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении
N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

M отдаленные метастазы

MX наличие отдаленных метастазов не может быть оценено
M0 нет отдаленных метастазов
M1 отдаленные метастазы
M1a метастазы в нерегионарные лимфоузлы или легкие
M1b метастазы других локализаций

S сывороточные опухолевые маркеры

Sx оценка не проводилась
S0 нормальное значение

лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (Ед/л), хорионический гонадотропин бета (β-ХГ) (мМЕ/мл), альфа-фетопротеин (АФП) (нг/мл)

S1 < 1.5 x N и < 5,000 и < 1,000
S2 1.5-10 x N или 5,000-50,000 или 1,000-10,000
S3 > 10 x N или > 50,000 или > 10,000 соответственно
N - верхняя граница нормального значения уровня ЛДГ

Стадия I включает
Стадия IA pT1 N0 M0 S0
Стадия IB pT2, pT3 or pT4 N0 M0 S0
Стадия IS Any pT/TX N0 M0 S1-3

У больных герминогенными опухолями яичка стадии IA первичная опухоль ограничена яичком и придатком, без признаков лимфо-васкулярной инвазии, клинически и радиологически отсутствуют признаки метастазов, а уровень опухолевых маркеров нормализуется после орхфуникулэктомии. Снижение опухолевых маркеров у пациентов с I клинической стадией заболевания необходимо оценивать вплоть до нормализации их концентрации. У больных герминогенными опухолями яичка IB стадии первичная опухоль имеет более выраженные признаки местно-инвазивного роста, однако отсутствуют метастазы. При клинической стадии IS отмечается перманентное повышение уровня опухолевых маркеров после удаления первичной опухоли, являющееся признаком субклинических метастазов или герминогенной опухоли второго яичка. Если концентрация опухолевых маркеров после орхфуникулэктомии снижается в соответствии с ожидаемым периодом их полужизни, за пациентом проводится тщательное наблюдение вплоть до нормализации уровня АФП, ХГ и ЛДГ. I стадия заболевания на момент установления диагноза выявляется у 75-80% больных семиномой и 55% пациентов с несеминомными герминогенными опухолями яичка (НГОЯ). Истинная стадия IS (постоянно повышенные опухолевые маркеры после орхфуникулэктомии) имеется в 5% случаев НГОЯ, при этом практически у всех пациентов данной группы при стадирующей забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) выявляются метастазы в забрюшинные лимфоузлы (pN+) [2].

В 1997 г. International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) была разработана стадирующая система для диссеминированных опухолей яичка, основанная на ряде неблагоприятных клинических факторов прогноза. Стадирующая система IGCCCG учтена в классификации TNM. Данная система учитывает гистологическое строение, локализацию первичной опухоли и метастазов, а также уровень опухолевых маркеров до химиотерапии (таблица 1) [6].

Таблица 1.
Прогностическая стадирующая система IGCCCG

Прогноз

Частота (%)

Признаки

Выживаемость (%)

Безрецидивная

Общая

Несеминома

Хороший

56

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S1
Нет нелегочных висцеральных метастазов

89

92

Умеренный

28

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S2
Нет нелегочных висцеральных метастазов

75

80

Плохой

16

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S3
или
Нелегочные висцеральные метастазов
или
Медиастинальная первичная опухоль

41

48

Семинома

Хороший

90

Любая локализация первичной опухоли
Нет нелегочных висцеральных метастазов

82

86

Умеренный

10

Любая локализация первичной опухоли
Нелегочные висцеральные метастазов

67

72

Клинические проявления

Клиническая картина опухоли яичка складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли, и метастазов. Наиболее частым проявлением опухоли яичка является безболезненное увеличение яичка или появление новообразования мошонки. В 20% случаев первым симптомом заболевания является боль в мошонке, в 27% наблюдений - боль в яичке. У 10% больных опухоль яичка протекает под маской орхоэпидидимита. В ряже случаев появлению опухоли может предшествовать уменьшение яичка в размерах.

Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине (11%) могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная непроходимость.

При распространении опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, в связи с чем появляются жалобы на одышку, кашель. Кроме того, могут увеличиваться надключичные лимфоузлы.

При негерминогенных опухолях яичка возможно развитие дисгормональных проявлений. При этих новообразованиях в 7-36% случаев отмечается гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гонадотропина. Кроме того, у взрослых возможно снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенэмией, а у детей - маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

Диагностика

Физикальное обследование мужчины с подозрением на опухоль яичка должно включать осмотр, пальпацию органов мошонки с целью выявления первичного очага, живота (для выявления пальпируемых забрюшинных метастазов), грудных желез (для исключения гинекомастии) и надключичных областей (с целью оценки наличия метастазов).

Лучевые методы диагностики опухоли яичка
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняется для подтверждения наличия опухоли, ее локализации в яичке, а также с целью исключения опухолевого поражения с контралатеральной стороны. УЗИ яичка не показано в случаях клинических признаков новообразования яичка и рекомендуется молодым пациентам, не имеющим пальпируемой тестикулярной опухоли, с забрюшинными или висцеральными метастазами и/или повышенным уровнем АФП и/или ХГ. Данный метод обследования также показан для наблюдения за состоянием контралатерального яичка. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (95-100%) при опухолях яичка, чем УЗИ, а также позволяет дифференцировать семиному и несеминому. Высокая себестоимость метода не позволяет использовать его для диагностики.

Сывороточные опухолевые маркеры
Сывороточные опухолевые маркеры являются значимыми факторами прогноза при опухолях яичка. Оценка их концентрации требуется для диагностики и стадирования. При подозрении на опухоль яичка определяют уровень следующих маркеров: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), ХГ (экспрессируется трофобластами), ЛДГ (маркер деструкции ткани). Повышение уровня опухолевых маркеров отмечается у 51% больных опухолями яичка. Увеличение концентрации АФП регистрируется у 50-70% больных НГОЯ, ХГ - у 40-60% пациентов с НГОЯ. В 90% случаев НГОЯ наблюдается повышение одного или двух маркеров. В 30% наблюдений при семиноме возможно увеличение концентрации ХГ. ЛДГ является менее специфичным маркером, и ее концентрация пропорциональна объему опухоли. Уровень ЛДГ повышен у 80% больных диссеминированным раком яичка. Отрицательные маркеры не исключают наличия герминогенной опухоли яичка. Изучаются другие опухолевые маркеры. В частности, плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ) потенциально может использоваться для мониторирования больных с чистой семиномой [7].

Орхфуникулэктомия
Всем больным с опухолями яичка на первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия паховым доступом. При сомнительном диагнозе возможна биопсия яичка со срочным гистологичепским исследованием. В случаях диссеминированной герминогенной опухоли с наличием жизнеугрожающих метастазов орхфуникулэктомия может быть выполнена вторым этапом после стабилизации состояния на фоне химиотерапии.
Органосохраняющее лечение при опухолях яичка показано больным с синхронным двухсторонним поражением яичек, метахронном раке второго яичка, а также при поражении единственного яичка в случаях нормального исходного уровня тестостерона и опухоли, занимающей менее 30% паренхимы органа. В подобных наблюдениях частота опухоль -ассоциированной Tin высока (82%). Поэтому всем больным после резекции яичка рекомендуется адъювантная лучевая терапия (20 Гр). Осложнениями лучевой терапии вляются бесплодие и отсроченная Лейдиго-клеточная недостаточность. В связи с этим у фертильных больных, желающих завести детей, облучение может быть отложено [8].

Патоморфологическое исследование удаленного яичка должно включать

  1. Макроскопическое исследование
    • Размер яичка и опухоли
    • Описание придатка яичка, семенного канатика и влагалищной оболочки
  2. Срезы
    • Срезы 1 см2 на каждый см максимального измерения опухоли
    • Срезы проксимального и дистального концов семенного канатика
  3. Микроскопическое исследование
    • Гистологический тип опухоли согласно классификации WHO 2004 с указанием доли каждого из клеточных компонентов
    • Сосудисто-лимфатическая инвазия
    • Инвазия белочной, влагалищной оболочек, придатка, сети яичка, семенного канатика
    • CIS в околоопухолевой паренхиме
    • pT категория (TNM 2002)
  4. Иммуногистохимическое исследование (семинома и смешанные опухоли)
    • АФП
    • ХГ
    • В спорных случаях
      • При семиноме: цитокератины (CAM 5.2), PLAP, c-kit
      • При TIN: PLAP, c-kit
      • Другие рекомендуемые маркеры: хромогранин A (Cg A), Ki-1 (MIB-1) [9].

Диагностика и лечение carcinoma in situ (Tin)
Формально больным Tin показана биопсия контралатерального яичка. Однако низкая частота Tin (9%) и метахронных контралатральных опухолей (2,5%), низкая стадия новообразований второго яичка и осложнения лечения Tin не позволяют рекомендовать рутинную биопсию контралатрального яичка всем пациентам. Биопсия показана пациентам с высоким риском Tin со второй стороны (объем яичка менее 12 мл, крипторхизм в анамнезе, возраст менее 40 лет) [10]. Рекомендуется двухточковая биопсия для повышения чувствительности метода. Методом выбора лечения Tin является лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 20Гр в 10 фракциях по 2Гр. Осложнениями лучевой терапии вляются бесплодие и отсроченная Лейдиго-клеточная недостаточность. В связи с этим у фертильных больных, желающих завести детей, облучение может быть отложено.

Выявление метастазов
Среднее время полужизни АФП - 5-7 дней, ХГ - 2-3 дня [7]. С целью исключения наличия метастазов герминогенной опухоли после орхфуникулэктомии необходима оценка уровня опухолевых маркеров. У пациентов с I клинической стадией заболевания концентрация маркеров оценивается вплоть до ее нормализации. Определение уровня АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии необходимо для выявления принадлежности к той или иной прогностической группе IGCCCG. Сохранение повышенных опухолевых маркеров свидетельствует о наличии метастазов (микроскопических или макроскопических); нормализация АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии не исключает диссеминации опухолевого процесса. Во время химиотерапии концентрация маркеров должна уменьшаться; сохранение положительных значений АФП, ХГ и ЛДГ является неблагоприятным фактором прогноза.

Оптимальным методом оценки состояния забрюшинных и медиастинальных лимфоузлов является компьютерная томография (КТ), надключичных лимфоузлов - пальпация. Чувствительность КТ живота и таза в отношении выявления ретроперитонеальных метастазов составляет 70-80%. Точность метода зависит от размеров лимфоузлов. Чувствительность КТ возрастает при использовании шага 3 мм. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает аналогичные КТ результаты оценки состояния забрюшинных лимфоузлов, в связи с этим рутинно не используется.

Стандартным методом обследования органов грудной полости является рентгенография в передне-задней и латеральной проекциях. Только рентгенографии грудной клетки достаточно при семиноме с негативными забрюшинными и тазовыми лимфоузлами. Более чувствительным методом оценки состояния легких и медиастинальных лимфоузлов является КТ, которая рекомендуется всем больным НГОЯ и пациентам с позитивными результатами КТ живота и таза при семиноме.

Позитронно-эмиссионная томография с флуородеоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) не имеет дополнительного диагностического значения при раке яичка. Данный метод рекомендован для динамического наблюдения за резидуальными объемными образованиями после химиотерапии при семиноме с целью дифференциации жизнеспособной герминогенной опухоли и некроза. С целью избежания ложно-положительных ответов ПЭТ должна выполняться не менее чем через 4 недели после окончания системного лечения.

Появление специфической симптоматики является показанием к скенированию костей и КТ головного мозга.

Факторы прогноза

В многофакторном анализе наиболее значимыми факторами прогноза рецидива семиномы I клинической стадии являются размер опухоли яичка (> 4 см) и инвазия сети яичка [11]. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высоком риске микрометастазов при несеминоме I клинической стадии, является ангиолимфатическая инвазия первичной опухоли. Дополнительными факторами неблагоприятного прогноза при несеминоме являются показатель пролиферации MIB>70% и доля эмбрионального рака в опухоли >50% [12]. При диссеминированных герминогенных опухолях неблагоприятным влиянием на выживаемость обладают повышение опухолевых маркеров и наличие нелегочных висцеральных метастазов [6].

Фертильность больных раком яичка

У пациентов, страдающих раком яичка, часто обнаруживаются патологические изменения спермы. Кроме того, химиотерапия и облучение также оказывают неблагоприятное влияние на фертильность. Больным репродуктивного возраста до лечения необходимо выполнять оценку фертильности (уровень тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ)) и спермограмму. При желании больного рекомендуется криопрезервация спермы, которую следует выполнять до орхфуникулэктомии. В случаях двухсторонне орхфуникулэктомии или при низком уровне тестостерона после лечения Tin показана тестостерон-заместительная терапия.

Лечение

Лечение герминогенных опухолей I стадии

Лечение семиномы I стадии

У 15-20% больных семиномой I клинической стадии имеются микрометастазы, которые, обычно, локализуются в забрюшинном пространстве и служат потенциальным источником рецидивов после орхфуникулэктомии. Возможными тактическими подходами при семиноме I клинической стадии являются динамическое наблюдение, лучевая терапия и химиотерапия.

Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии изучалось в нескольких проспективных нерандомизированных исследованиях. В метаанализе наиболее крупных серий наблюдений актуриальная 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 82,3%. Частота рецидивов у неотобранных больных, находящихся под наблюдением, равна 16.8%. Актуриальная частота рецидивирования в течение первых 5 лет колеблется от 15% до 20%, при этом большинство рецидивов локализуется в поддиафрагмальных лимфоузлах. Рецидивные опухоли менее 5 см в наибольшем измерении составляют 70% рецидивов и могут быть излечены лучевой терапией. Только у 20% пациентов данной группы развиваются повторные рецидивы, что требует проведения спасительной химиотерапии. При рецидивах большего размера рекомендуется химиотерапия согласно классификации IGCCCG. Специфическая выживаемость больных семиномой I клинической стадии, находящихся под динамическим наблюдением, составляет 97-100%. Главным недостатком метода является необходимость интенсивного наблюдения, основанного на частом выполнении КТ живота в течение 5 лет после орхфуникулэктомии [13].

Совместное исследование Medical Research Council (MRC) и European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (MRC TE 19 trial), сравнивавшее один цикл химиотерапии карбоплатином (AUC (площадь под кривой) 7) с адъювантной лучевой терапией, не выявило значимых различий частоты рецидивов, времени до рецидивов и выживаемости между группами при медиане набюлюдения 4 года [14]. В связи с этим адъювантная химиотерапия карбоплатином рассматривается в качестве альтернативы облучению или наблюдению при семиноме I стадии. Два курса адъювантной химиотерапии карбоплатином снижают частоту рецидивов до 1-3%, однако данная тактика требует дальнейшего изучения [15].

Семинома является уникально радиочувствительной опухолью. Адъювантная лучевая терапия на зону забрюшинных лимфоузлов в умеренных дозах снижает частоту рецидивов до 1-3%. При этом большинство рецидивных опухолей локализуется за пределами облучаемых областей, в легких и медиастинальных лимфоузлах. На основании результатов рандомизированного исследования MRC [16] больным семиномой I стадии, T1-T3, имеющим неповрежденные пути лимфооттока, рекомендуется лучевая терапия на парааортальную область. Адъювантное облучение супрадиафрагмальных лимфоузлов при семиноме I стадии не показано. В протоколе MRC продемонстрировано снижение острой токсичности и улучшение качества спермы в течение 18 месяцев при использовании парааортального облучения по сравнению с лучевой терапией на парааортальную и ипсилатеральную подвздошную область (поле облучения dog-leg). При этом частота рецидивов в подвздошнцх лимфоузлах была выше в группе, получавшей облучение парааортальной области (2%) по сравнению с пациентами, которым проводили лучевую терапию dog-leg (0%). Недавно MRC завершил еще одно исследование, сравнивавшее адъювантную лучевую терапию до суммарной очаговой дозы (СОД) 20Гр и 30Гр. При этом частота рецидивов в группах была одинакова при меньшей частоте осложнений в группе меньшей СОД [17]. Острая токсичность, в основном, представлена гастроинтестинальными осложнениями; отсроченная токсичность лучевой терапии регистрируется у 2% больных. Лучевая терапия потенциально способна повышать риск развития вторых опухолей, в том числе - второго яичка (при отсутствии экранирования во время облучения).

Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не рассматривается в качестве лечебной опции при семиноме I стадии. В проспективном нерандомизированном исследовании, сравнивавшем ЗЛАЭ и лучевую терапию, отмечена тенденция к увеличению частоты ретроперитонеальных рецидивов (9,5%) при использовании хирургического подхода [18].

Все больные семиномой I стадии могут быть разделены на группы хорошего (0 факторов риска) и неблагоприятного (2 фактора риска) прогноза рецидива в зависимости от наличия таких факторов, как размер опухоли >4 см и инвазия сети яичка. Вероятность развития метастазов в группах составляет 32% и 12% соответственно [11]. С целью снижения токсичности лечения в группе хорошего и уменьшения частоты рецидивов в группе неблагоприятного прогноза предложена риск-адаптированная тактика выбора метода лечения семиномы I стадии. В проспективном исследовании, использовавшем риск-адаптированный подход (0 факторов риска - наблюдение, 2 фактора риска - 2 цикла химиотерапии карбоплатином AUC 7) показана эффективность подобной методики. При малых сроках наблюдения частота рецидивов в группе наблюдения составила 6%, у больных, получавших химиотерапию, - 3,3 [19].

Лечение НГОЯ I стадии

У 30% больных НГОЯ I клинической стадии имеются микрометастазы (стадия II), потенциально являющиеся источником рецидивов в дальнейшем. Около 25% микрометастазов локализуется в забрюшинном пространстве, 10% - экстраретроперитонеально. Диссеминация опухоли требует проведения дополнительного лечения после орхфуникулэктомии. Почти 70% больных НГОЯ I стадии не имеет метастазов и может быть излечено без адъювантной терапии. С целью избежания недостаточно интенсивного лечения больных с патологической стадией II и ликвидации избыточной токсичности в группе пациентов, не имеющих микрометастазов предложено применение риск-адаптированной терапии. Возможными тактическими подходами к лечению несемином I стадии являются наблюдение, химиотерапия и нервосберегающая ЗЛАЭ с адъювантной химиотерапией при выявлении категории рN+. Риск-адаптированное лечение НГОЯ I стадии в настоящее время базируется на определении тактики ведения пациентов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных прогностических факторов. Наиболее значимым фактором прогноза рецидива на фоне динамического наблюдения НГОЯ I клинической стадии и появления экстраретроперитонеальных метастазов после ЗЛАЭ является васкулярная инвазия опухолевых клеток в первичной опухоли, которая выявляется в 30-50% случаев. Риск рецидива у пациентов с I стадией НГОЯ, находящихся под динамическим наблюдением, составляет 15-20%, тогда как при опухолях с васкулярной опухолевой инвазией вероятность прогрессирования достигает 50%. Среди больных, не имеющих сосудистой инвазии, подвергнутых ЗЛАЭ, с I патологической стадией НГОЯ риск экстраретроперитонеального рецидивирования составляет менее 10%, в группе оперированных пациентов с васкулярной инвазией - 30% [4].

Наблюдательная тактика может быть рекомендована больным НГОЯ I стадии с низким риском рецидива (отсутствие сосудистой инвазии). Ее обоснованием являются существенный прогресс методов клинического стадирования и наблюдения, возможность проведения эффективной спасительной химиотерапии, основанной на цисплатине, и хирургического удаления остаточной опухоли. Наблюдательная тактика ассоциирована с частотой рецидивирования, достигающей 30%, при этом 80% рецидивов развивается в течение первых 12 месяцев, 12% - 24 месяцев, 6% - 36 месяцев, 1% - 4 и 5 лет после орхфуникулэктомии. У 35% больных с рецидивами уровень опухолевых маркеров остается нормальным. Около 60% рецидивных опухолей локализуется в забрюшинном пространстве, 11% рецидивов имеет большие размеры. Общая выживаемость пациентов, находившихся под наблюдением, составляет 97-100% [20].

Адъювантная химиотерапия может быть рекомендована больным НГОЯ I стадии группы плохого прогноза (наличие сосудистой инвазии). Общепринятым является проведение 2 циклов лечения в режиме ВЕР (блеомицин 30 мг 1,3,5 дни, цисплатин 20 мг/м2 1-5 дни, этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, каждые 21 день на фоне гидратации). Изучению данной тактики посвящено несколько исследований, включивших немногим более 200 больных. Частота рецидивов после адъювантной химиотерапии, включая химио-резистентную тератому, составляет 2%. При сроках наблюдения 14-93 месяца общая выживаемость данной группы пациентов составляет 98-100%. Частота проявлений отсроченной токсичности низкая; при этом неблагоприятное влияние 2 циклов ВЕР на фертильность не зарегистрировано. Наблюдение за пациентами, получившими адъювантную химиотерапию требует меньшей кратности выполнения КТ, чем при выжидательной тактике [9].

Вероятность экстраретроперитонеального распространения опухоли у 10% больных НГОЯ I стадии не позволяет рассматривать ЗЛАЭ в качестве метода выбора у данной категории больных. Хирургический подход резервируется для пациентов, не способных находиться под тщательным наблюдением или имеющих противопоказания к химиотерапии. Стандартным объемом хирургического пособия является односторонняя ретроперитонеальная лимфодиссекция с сохранением парааортальных симпатических водлокон, ответственных за антеградную эякуляцию. Границы ЗЛАЭ определяются наиболее распространенной локализацией забрюшинных метастазов. Ограниченная ЗЛАЭ справа выполняется от уровня почечных сосудов сверху до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии снизу, медиально диссекция выполняется до передней поверхностью аорты, латерально - до правого мочеточника. Верхняя и нижняя границы ограниченной ЗЛАЭ слева аналогичны; медиально лимфодиссекция производится до передней поверхности нижней полой вены (НПВ), латерально - до левого мочеточника. Лапароскопическая ЗЛАЭ потенциально является хорошей альтернативой открытой стадирующей операции, однако в настоящее время не является стандартным методом лечения [4].

При выполнении ЗЛАЭ без учета факторов риска метастазы в забрюшинных лимфоузлах обнаруживаются у 30% пациентов (патологическая стадия II). У 10% пациентов с категорией pN0 в дальнейшем регистрируется появление метастазов за пределами границ ЗЛАЭ. Частота рецидивов НГОЯ после ЗЛАЭ без адъювантного лечения у больных II патологической стадией заболевания (pN+) достигает 30%. Чаще всего рецидивные опухоли развиваются за пределами забрюшинного пространства и таза. Проведение 2 циклов адъювантной химиотерапии, основанной на цисплатине после ЗЛАЭ у данной категории больных снижает частоту рецидивов до 2%. Риск ретроперитонеальных рецидивов после тщательно выполненной нервосберегающей ЗЛАЭ низкий (<2%). Нарушение антеградной эякуляции после хирургического вмешательства данного объема развивается крайне редко. Наблюдение за оперированными больными требует более редкого выполнения КТ, что обуславливает его меньшую стоимость по сравнению с наблюдательной тактикой [21].

В рандомизированном исследовании, сравнивавшем ЗЛАЭ с 1 циклом химиотерапии в режиме ВЕР у больных без учета факторов риска, адъювантное цитотоксическое лечение обеспечивало достоверное преимущество 2-летней безрецидивной выживаемости (92,37% и 99.41% соответственно, отношение рисков 7.937, доверительные интервалы [1.808, 34.48]) [22]. В протоколах, включавших пациентов, получавших лечение с учетом васкулярной инвазии, общая выживаемость всех групп составляла около 100% [23]. Таким образом, риск-адаптированное лечение является эффективной тактикой при НГОЯ I стадии. Лечебный подход у данной категории больных должен выбираться с учетом предпочтений пациента на основе предоставленной информации о преимуществах и недостатках того или иного вида лечения, а также индивидуальной ситуации в лечебном учреждении.

Лечение НГОЯ I клинической стадии с сохранением положительных опухолевых маркеров SI

Всем больным после орхфуникулэктомии необходима оценка уровня опухолевых маркеров до снижения их уровня вплоть до нормальных значений с учетом периода полужизни АФП и ХГ. Повышение концентрации опухолевых маркеров после удаления яичка является свидетельством наличия резидуальной опухоли (микрометастазов или опухоли второго яичка). При ЗЛАЭ микрометастазы обнаруживаются у 87% пациентов, имеющих элевацию АФП и/или ХГ после орхфуникулэктомии [24]. С целью исключения двухстороннего поражения гонад всем больным данной группы показано УЗИ второго яичка.
Лечение больных НГОЯ I стадии SI остается предметом дискуссий. Возможно назначение 3 циклов ВЕР с последующим наблюдением как при стадии IB (высокий риск) или выполнение первичной ЗЛАЭ. Наличие васкулярной инвазии в первичной опухоли рекомендуется рассматривать как показание к первичной химиотерапии.

Лечение диссеминированных герминогенных опухолей яичка с метастазами небольшого размера (стадии II A/B)

Лечение семиномы стадии II A/B

Стандартом лечения семиномы стадии II A (забрюшинные метастазы <2 cм в наибольшем измерении) и II B (забрюшинные метастазы 2-5 cм в наибольшем измерении) является лучевая терапия в суммарной очаговой доза (СОД) 30Гр и 36Гр соответственно. Рекомендуется облучение парааортальной и ипсилатеральной подвздошной областей («hockey-stick»). При стадии IIВ латеральные границы должны включать зону определяемых метастатических узлов с отступом от визуализируемого края опухоли 1-1,5см. Безрецидивная выживаемость больных, получавших подобное лечение при сроках наблюдения более 6 лет составляет при стадии IIA 95%, IIB - 89%; общая выживаемость - около 100% [25].

При семиноме IIВ стадии альтернативой лучевой терапии при противопоказаниях к облучению являются 3 цикла химиотерапии ЕР (этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, цисплатин 20 мг/м2 1-5 дни, каждые 21 день на фоне гидратации) или 4 цикла ВЕР. Монотерапия карбоплатином неприемлема при семиноме IIА/В стадий.

Лечение НГОЯ стадии II A/B

Лечение всех диссеминированных НГОЯ должно начинаться с индукционной химиотерапии. Исключение составляют несеминомы стадии II без повышения опухолевых маркеров, при котором возможно выполнение первичной ЗЛАЭ или применение наблюдательной тактики. В этих редких случаях метастазы НГОЯ IIA/B стадий могут быть представлены зрелой тератомой или чистым эмбриональным раком.

Лечение НГОЯ II A/B стадий с повышением опухолевых маркеров должно проводиться с учетом прогностических групп IGCCCG: при опухолях хорошего прогноза рекомендовано 3 цикла индукционной химиотерапии в режиме ВЕР, в группе промежуточного прогноза - 4 цикла ВЕР. Полная ремиссия после индукции достигается у 70% пациентов. В случаях неполного эффекта индукционной химиотерапии (наличие определяемой остаточной опухоли) выполняется хирургическое удаление резидуальных масс.

Больные, не желающие получать цитотоксическое лечение, могут быть подвергнуты первичной односторонней нервосберегающей ЗЛАЭ с последующей химиотерапией (2 цикла ВЕР) при подтверждении категории рN+.
Первичная химиотерапия с последующим удалением резидуальной опухоли и первичная ЗЛАЭ с последующей адъювантной химиотерапией сравнимы в отношении онкологических результатов; однако токсичность и побочные эффекты методов различаются. Частота излечения НГОЯ IIA/B стадий достигает 98% [9].

Лечение диссеминированных герминогенных опухолей яичка с массивными метастазами

Первичная химиотерапия

Всем больным диссеминированными герминогенными опухолями яичка с метастазами более 5 см на первом этапе лечения рекомендуется проведение химиотерапии в режиме ВЕР на основании принадлежности к прогностическим группам IGCCCG. В группе хорошего прогноза следует использовать 3 цикла ВЕР; при наличии противопоказаний к введению блеомицина возможно применение 4 циклов ЕР. В группах промежуточного и плохого прогноза IGCCCG на этапе индукции показано проведение 4 циклов химиотерапии ВЕР.

Интервал между курсами - 21 день. Начало последующего цикла химиотерапии может быть отсрочено при гранулоцитопении <1,000/мм3, тромбоцитопении <100,000/UI. Рутинное использование гемопоэтических факторов роста не рекомендуется. При развитии инфекционных осложнений во время проведения последующего цикла химиотерапии необходимо назначение гранулоцитарного макрофагального фактора роста (G-CSF).

Рестадирование

После двух циклов химиотерапии проводятся повторное обследование и оценка концентрации опухолевых маркеров. В случаях стабилизации или снижения уровня АФП и ХГ при любой динамике размеров опухоли рекомендуется завершение индукционной химиотерапии. Рост концентрации опухолевых маркеров является свидетельством неэффективности проводимого лечения и рассматривается как показание к смене лечебного режима. Больные, у которых после индукции регистрируется снижение уровня маркеров до концентрации выше нормальных значений, подлежат наблюдению для определения нормализуется концентрация АФП и ХГ или нет. Пациентам с повышением уровня маркеров рекомендуется спасительная химиотерапия.

Удаление остаточных опухолевых масс

После индукции удаление остаточных семиномных опухолей любого размера не выполняется. Пациенты с резидуальной семиномой подлежат тщательному наблюдению, включающему радиологическое обследование и оценку уровня маркеров. ПЭТ продемонстрировала высокое прогностическое значение при резидуальной семиноме после химиотерапии, позволяя дифференцировать некроз и жизнеспособную герминогенную опухоль. ПЭТ показана при остаточной опухоли >3; при новообразованиях <3 см вероятность сохранения жизнеспособной семиномы крайне низка. В случаях прогрессирования назначается спасительная химиотерапия; при необходимости возможно использование хирургического и лучевого методов.

При полном эффекте индукции у больных НГОЯ (отсутствии определяемых резидуальных опухолевых масс) хирургическое лечение не показано. Наличие любой определяемой остаточной опухоли в сочетании с нормальными значениями опухолевых маркеров является показанием к операции. Даже при резидуальных метастазах <1 см сохраняется риск наличия в ткани очага клеток жизнеспособной герминогенной опухоли. После индукционной химиотерапии в режиме ВЕР только 10% всех остаточных очагов содержат злокачественную герминогенную опухоль, 50% - зрелую тераптому и 40% - некроз. Однако ни один из современных методов визуализации, включая ПЭТ, так же, как и существующие прогностические модели, не способны предсказать строение резидуальной несеминомы. В связи с этим все остаточные очаги подлежат обязательному удалению.
При сохранении определяемых метастазов в забрюшинном пространстве в течение 4-6 недель после окончания индукции необходимо выполнение полной двухсторонней ЗЛАЭ, границами которой являются: латерально - мочеточники, сверху - уровень почечной ножки, снизу на стороне первичной опухоли - уровень бифуркации общей подвздошной артерии, снизу с контралатеральной стороны - уровень пересечения общей подвздошной артерии с мочеточником. При технической возможности допустимо сохранение эфферентных симпатических нервных волокон.

При технической возможности резидуальные опухоли других локализаций (легкие, печень, медиастинальны, надключичные лимфоузлы) также рекомендуется удалять. Удаление метастазов из головного мозга производится при наличии солитарных очагов поражения с подтвержденным герминогенноклеточным строением. Гистологическое строение остаточных очагов, удаляемых из разных органов, может различаться.

Консолидационная химиотерапия после вторичного хирургического лечения

Если удаленные резидуальные опухолевые массы представлены некрозом или зрелой тератомой дальнейшее лечение не показано. В случае нерадикального удаления жизнеспособного рака или незрелой тератомы может быть рекомендовано 2 цикла химиотерапии, основанной на цисплатине. После радикального удаления резидуальной опухоли, содержащей <10% жизнеспособной герминогенной опухоли, адъювантная терапия не рекомендуется. Крайне неблагоприятным фактором прогноза является обнаружение клеток рака в тканях, удаленных после химиотерапии второй и третьей линий. В подобных ситуациях послеоперационная терапия также не рекомендуется.

Спасительное лечение при рецидивах и рефрактерных герминогенных опухолях

Семинома

Проведение спасительной комбинированной химиотерапии, основанной на цисплатине, позволяет добиться длительных ремиссий у 50% больных с рецидивами после химиотерапии 1 линии [26]. Оптимальными являются 4 цикла PEI/VIP (цисплатин 20 мг/м2, 1-5 дни, этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, ифосфамид 1,2 г/м2 1-5 дни, каждые 21 день), 4 цикла TIP (паклитаксал 250 мг/м2, 24-часовая инфузия 1 день, ифосфамид 1,5 г/м2 2-5 дни (с месной в аналогичной дозе), цисплатин 25 мг/м2 2-5 дни, каждые 21 день) или 4 цикла VeIP (винбластин 0,11 мг/кг 1,2 дни, ифосфамид 1,2 г/м2 1-5 дни (с месной в аналогичной дозе), цисплатин 20 мг/м2 1-5 дни, каждые 21 день). В настоящее время нет данных, свидетельствующих о преимуществах высокодозной химиотерапии в качестве спасительного лечения 1 линии.

Несеминома

Стандартом спасительного лечения после химиотерапии 1 линии является 4 цикла PEI/VIP, 4 цикла TIP или 4 цикла VeIP. Частота длительных ремиссий после проведения спасительной химиотерапии составляет 15-40% и зависит от таких факторов, как локализация и гистологическое строение первичной опухоли, ответа на терапию 1 линии, длительность ремиссии, а также уровня АФП и ХГ на момент регистрации рецидива.

Использование режимов, основанных на более чем 3 цитотоксических агентах, повышает токсичность, не улучшая результатов лечения. В рандомизированном исследовании IT 94 высокодозная химиотерапия в группе хорошего прогноза не улучшала результатов лечения [27]. В исследованиях II фазы отмечено увеличение выживаемость больных группы плохого прогноза при ранней интенсификации первой линии спасительной химиотерапии за счет применения высоких доз препаратов [28]. Недавно выявлено, что таксол и гемцитабин являются препаратами, эффективными при рефрактерных герминогенных опухолях, синергичными с цисплатином.

Поздний рецидив (более 2 лет после окончания лечения 1 линии)

Поздними рецидивами герминогенных опухолей яичка считаются рецидивы, развившиеся более чем через 2 года после химиотерапии по поводу диссеминированного процесса. Рецидивные новообразования могут быть представлены недифференцированными герминогенными опухолями, зрелой тератомой или вторичным негерминогенным раком. При наличии технической возможности всем больным с поздним рецидивом показано радикальное удаление всех определяемых опухолевых очагов, независимо от уровня опухолевых маркеров. Больным с неудалимыми рецидивными новообразованиями необходимо выполнение биопсии с последующей спасительной химиотерапией, режим которой определяется согласно гистологическому строению очага, и удалением резидуальной опухоли. При неоперабельной, но локализованной рефрактерной опухоли, возможно проведение лучевой терапии.

Спасительное удаление опухолевых очагов

Резидуальные опухоли после спасительной химиотерапии подлежат хирургическому удалению через 4-6 недель после нормализации или стабилизации уровня опухолевых маркеров. В случае биохимического прогрессирования на фоне спасительного цитотоксического лечения при наличии потенциально удалимой опухоли возможно выполнение операции отчаяния - радикального удаления всех определяемых опухолевых очагов. Подобные операции позволяют увеличить отдаленную выживаемость данной категории больных до 25%.

Наблюдение после окончания лечения

Наблюдение за больными несеминомой I стадии

Режим наблюдения при НГОЯ I стадии определяется методом проведенного лечения. Пациентам, находящимся под динамическим наблюдением, рекомендован следующий режим контрольных обследований. В течение 1 и 2 года после орхфуникулэктомии - физикальное обследование, определение концентрации опухолевых маркеров - каждые 3 месяца, рентгенография органов грудной клетки и КТ живота - 2 раза в год; в течение 3-5 лет - физикальное обследование и определение концентрации опухолевых маркеров - 2 раза в год; в течение 6-10 лет - физикальное обследование и определение концентрации опухолевых маркеров ежегодно.

Больным, подвернутым химиотерапии или ЗЛАЭ, показан следующий режим наблюдения. В течение 1 и 2 года после орхфуникулэктомии - физикальное обследование, определение концентрации опухолевых маркеров - каждые 3 месяца, рентгенография органов грудной клетки - 2 раза в год, и КТ живота - 1 раз в год; в течение 3-5 лет - физикальное обследование и определение концентрации опухолевых маркеров - 2 раза в год; в течение 6-10 лет - физикальное обследование и определение концентрации опухолевых маркеров ежегодно.

Наблюдение за больными семиномой I стадии

Больным семиномой I стадии, находящимся под динамическим наблюдением, а также получившим лучевую терапию или химиотерапию, в течение 1 и 2 года после орхфуникулэктомии рекомендуется проводить физикальное обследование и определять уровень опухолевых маркеров каждые 3 месяца, выполнять рентгенографию органов грудной клетки и КТ живота 2 раза в год; в течение 3 года - физикальное обследование и уровень опухолевых маркеров - 2 раза в год, рентгенографию органов грудной клетки и КТ живота - 1 раз в год, в течение 4 и 5 года все указанные процедуры выполняются ежегодно.

Наблюдение за больными диссеминированными герминогенными опухолями

Больным, завершившим лечение диссеминированной герминогенной опухоли, в течение 1 и 2 года рекомендуется проводить физикальное обследование, оценку уровня опухолевых маркеров и рентгенографию органов грудной клетки каждые 3 месяца, КТ живота - 2 раза в год; в течение 3-5 лет - физикальное обследование, уровень опухолевых маркеров и рентгенография органов грудной клетки - каждые 6 месяцев, КТ живота - 1 раз в год; далее все указанные диагностические процедуры выполняются ежегодно до рецидива или смерти пациента. Больным диссеминированной семиномой с резидуальными опухолями после химиотерапии более 3 см дополнительно выполняется КТ через 2 и 4 месяца после окончания лечения для подтверждения дальнейшей регрессии опухоли; также данной категории пациентов желательно ПЭТ-исследование. КТ грудной полости производится по показаниям, при выявлении очаговых изменений неясной этиологии при рентгенографии данной зоны, а также пациентам, перенесшим резекцию легкого или медиастинальную лимфодиссекцию. КТ головного мозга рекомендовано при появлении неврологической симптоматики [9].

Герминогенные опухоли яичка характеризуются высокими показателями излечения и выживаемости. Залогом успеха является раннее выявление, адекватное стадирование, лечение, основанное на комбинированной химиотерапии с или без лучевой терапии и хирургического лечения, и тщательное длительное наблюдение в условиях учреждения, специализирующегося на ведении данной категории больных.

Опухоли стромы полового тяжа

Опухоли стромы полового тяжа являются редкими новообразованиями, составляющими 2-4% новообразований яичка у взрослых. Данная группа новообразований включает опухоли гонадной стромы яичка и смешанные неспецифичные стромальные опухоли. Гистологические типы опухолей стромы полового тяжа приведены выше.

Лейдигома (лейдигоклеточная опухоль, интерстициома)

Лейдигомы - самые распространенные опухоли стромы полового тяжа. Они составляют 1-3% всех опухолей яичка у взрослых и 3% новообразований данной локализации у детей. Чаще всего лейдигомы выявляются у мужчин 30-60 лет и мальчиков 3-9 лет. В 3% случаев отмечается двухстороннее поражение яичек. Нередко лейдигомы выявляют у больных синдромом Кляйнфельтера.

Около 10% лейдигом имеет злокачественное течение. Единственным достоверным признаком злокачественности опухоли является появление метастазов. Синхронное и метахронное метастазирование имеет одинаковую частоту; метахронные метастазы, как правило, появляются в течение первых двух лет после выявления первичной опухоли. Основным путем метастазирования злокачественной лейдигомы является лимфогенный. При этом в 70%-100% поражаются забрюшинные лимфоузлы, являющиеся регионарными, а также медиастинальные и надключичные лимфоузлы. При гематогенном метастазировании преимущественно поражаются печень (42%), легкие (40%) и кости (25%) [4].

Макроскопически лейдигомы представляются хорошо отграниченными, желтыми солидными опухолями и редко превышают 5 см в диаметре. В 30% случаев в лейдигомах обнаруживаются кровоизлияния и некрозы. Микроскопически лейдигомы представлены плотно упакованными полигональными клетками с эозинофильной цитоплазмой, кристаллами Рейнке и правильными ядрами. Лейдигомы экспрессируют виментин, ингибин, протеин S100, стероидные гормоны, кальретинин и цитокератины. Возможными морфологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 см), клеточная атипия, повышенная митотическая активность (>3 митозов на 10 полей зрения), некрозы, сосудистая инвазия, инфильтрация псевдокапсулы и паратестикулярных структур, анеуплоидность ДНК [9].

Клинические признаки лейдигомы складываются из проявлений первичной опухоли (безболезненно увеличение яичка), симптомов метастазов (10% случаев) и дисгормональных симптомов (80% наблюдений), представленных проявлениями маскулинизации у детей и феминизации (гинекомастия - 30%) у взрослых.

Диагностический алгоритм при лейдигоме должен включать оценку уровня опухолевых маркеров АФП, ХГ и ЛДГ (характерны нормальные значения), гормональный профиль (характерно повышение уровня эстрогенов и эстрадиола, снижение уровня тестостерона, повышение концентрации лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулстимулирующего (ФСГ) гормонов), УЗИ обоих яичек (с целью исключения двухсторонних поражений), КТ груди и живота (для исключения метастазов). Следует дифференцировать лейдигомы с герминогенными опухолями, лейдигоклеточной узловой гиперплазией яичка и андрогенитальным синдромом.

Обычно на этапе диагностики лейдигомы интерпретируют как герминогенные опухоли яичка и на первом этапе лечения выполняют орхфуникулэктомию. При малых интрапаренхиматозных новообразованиях рекомендуется резекция яичка со срочным гистологическим исследованием, что позволяет избежать немедленной орхфуникулэктомии больным опухолями стромы полового тяжа. Пациентам, у которых при плановом гистологическом исследовании выявляются клетки герминогенной опухоли или признаки злокачественной лейдигомы, выполняется орхфуникулэктомия. Больные без метастазов, опухоли которых не имеют морфологических признаков злокачественности, подлежат динамическому наблюдению. Пациентам локализованной лейдигомой с признаками злокачественности рекомендуется профилактическая ЗЛАЭ. При наличии рентгенологически определяемых увеличенных забрюшинных лимфоузлов должна выполняться ЗЛАЭ. Солитарные метастазы лейдигомы также следует радикально удалять. При диссеминированных формах опухоли лечебные возможности ограничены: опухоль радиорезистентна и практически нечувствительна к большинству применявшихся режимов химиотерпии. Наибольшая эффективность отмечена при использовании схем, основанных на цисплатине и блеомицине.

При доброкачественной лейдигоме прогноз хороший. Средняя продолжительность жизни при злокачественной лейдигоме составляет от 3 до 6 лет. Синхронное появление метастазов лейдигомы является неблагоприятным прогностическим фактором.

Сертолиома (андробластома, сертоли-клеточная мезенхимальная опухоль

Сертолиомы составляют 1-2% всех опухолей яичка. Сертолиомы встречаются во всех возрастных группах. Средний возраст заболевших составляет 40-45 лет.

Большинство сертолиом доброкачественные, только 10%-17% опухолей клеток Сертоли являются злокачественными. Единственным достоверным признаком злокачественной сертолиомы является появление метастазов, которые, как правило, развиваются в течение первого года после установления диагноза. Характерно лимфогенное метастазирование с поражением забрюшинных лимфоузлов, и появление гематогенных метастазов в легкие, печень и кости.

Макроскопически сертолиомы представляют собой хорошо отграниченные желтые опухоли менее 5 см в диаметре. Микроскопически сертолиомы представлены эозинофильными клетками с бледной вакуолизированной цитоплазмой, правильными ядрами с включениями. Клетки упакованы в солидные или тубулярные структуры. Строма опухоли богата капиллярами, иногда склерозирована. Сертолиомам свойственна экспрессия виментина, цитокератинов, ингибина (40%) и протеина S-100 (30%). Возможными морфологическими признаками злокачественности сертолиом являются большие размеры (>5 см), плейоморфные ядра с ядрышками, повышенная митотическая активность (> 5 на 10 HPF), некрозы, сосудистая инвазия [9].

Выделяют 3 типа сертолиом: типичная, склерозирующая (редко), крупноклеточная кальцифицирующая. Крупноклеточная кальцифицирующая сертолиома ассоциирована с наследственными синдромами Пейц-Джеггерса и Карнея в 40% случаев, часто ассоциирована с симптомами эндокринного дисбаланса, может быть 2-сторонней (44%) и/или мультифокальной (28%) [9].

Наиболее частым симптомом опухоли из клеток Сертоли является появление пальпируемой солитарной односторонней опухоли яичка небольших размеров. Сертолиома может обладать гормональной активностью, обуславливающей развивитие гинекомастии, маскулинизации в детском возрасте, снижение либидо и импотенции у взрослых. В редких случаях сертоликлеточная опухоль у детей и молодых больных сочетается с синдромом Пейц - Джеггерса (мультифокальное двухстороннее доброкачественное поражение яичек в сочетании с выраженной гинекомастией, быстрым ростом и ускоренным окостенением костей скелета) и синдромом Карнея (двухсторонние сертолиомы, миксомы сердца, кожи, грудных желез, ротовой и носовой полостей, аденомы гипофиза и надпочечников).

Диагностический алгоритм при лейдигоме должен включать оценку уровня опухолевых маркеров АФП, ХГ и ЛДГ, гормональный профиль (тестостерон, эстрогены, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, прогестерон, кортизол), УЗИ обоих яичек (с целью исключения двухсторонних поражений), КТ груди и живота (для исключения метастазов). Для сертолиом не характерно повышение опухолевых маркеров. Возможно выявление повышения соотношения эстрогены/андрогены, увеличение концентраций ЛГ и ФСГ. Как правило, сертолиомы при УЗИ визуализируются как гипоэхогенные солидные опухоли. Кальцифицирующая сертолиома характеризуется специфичным УЗИ-признаком - множественными гиперэхогенными включениями, дающими акустическую тень (кальцинаты). Дифференциальный диагноз проводится с герминогенными опухолями и сертоликлеточными аденомами яичка.
Обычно сертолиомы интерпретируют как герминогенные опухоли яичка и на первом этапе лечения выполняют орхфуникулэктомию. При малых интрапаренхиматозных новообразованиях рекомендуется резекция яичка со срочным гистологическим исследованием, что позволяет избежать немедленной орхфуникулэктомии больным опухолями стромы полового тяжа. Пациентам, у которых при плановом гистологическом исследовании выявляются клетки герминогенной опухоли или признаки злокачественной лейдигомы, выполняется орхфуникулэктомия. Больные без метастазов, опухоли которых не имеют морфологических признаков злокачественности, подлежат динамическому наблюдению. Пациентам локализованной сертолиомой с признаками злокачественности рекомендуется профилактическая ЗЛАЭ. При наличии рентгенологически определяемых увеличенных забрюшинных лимфоузлов должна выполняться ЗЛАЭ. Солитарные метастазы сертолиомы также следует радикально удалять. При диссеминированных формах опухоли лечебные возможности ограничены: опухоль радиорезистентна и практически нечувствительна к большинству применявшихся режимов химиотерпии.

Гранулезоклеточная опухоль

Очень редко в яичках развивается гранулезоклеточная опухоль. Выделяют ювенильный вариант и гранулезоклеточную опухоль взрослых. Ювенильная гранулезоклеточная опухоль - доброкачественная опухоль яичка у детей и младенцев, составляющая 6,6% новообразований этой локализации в данной возрастной группе. Обычно ювенильная гранулезоклеточная опухоль развивается в течение первых 4 месяцев жизни и характеризуется кистозной структурой. У взрослых гранулезоклеточная опухоль развивается в возрасте 40-50 лет, в некоторых случаях вызывает появление эндокринных симптомов (гинекомастия, импотенция) и может иметь злокачественное клиническое течение (20% случаев). Лечебная тактика аналогична таковой при других видах дифференцированных опухолей стромы полового тяжа [4].

Текомы

Текомы - крайне редкие опухоли яичка, имеющие доброкачественное течение. Лечение хирургическое.

Низкодифференцированные и недифференцированная опухоль клеток стромы полового тяжа.

Низко- и недифференцированные смешанные опухоли половой закладки редки. Злокачественные формы встречаются еще реже, чем доброкачественные. Основным проявлением заболевания является появление пальпируемой опухоли яичка. Уровень опухолевых маркеров сыворотки крови и гормональный статус, как правило, находятся в пределах нормы. Метастазирование злокачественных форм опухолей происходит лимфогенным путем, в забрюшинные лимфатические узлы, и гематогенно, в легкие, печень, кости. Первым этапом лечения выполняется орхфуникулэктомия. При наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, единичных или солитарных метастазах в легких, показано хирургическое вмешательство. Химиотерапия малоэффективна.

Смешанные опухоли

Смешанные опухоли представлены клеточными элементами опухолей стромы полового тяжа и герминогенной опухоли. Опухоли стромы полового тяжа чаще сочетаются с несеминомой, реже - с семиномой. Опухолевые маркеры (АФП, ХГ) могут быть в пределах нормы. Орхфуникулэктомия - первый этап лечения смешанных опухолей. При клинических стадиях IA-B - предпочтительно выполнение профилактической ЗЛАЭ, направленной на потенциальное удаление микрометастазов химиорезистентной опухоли стромы полового тяжа. При клинических стадиях II-IV рекомендуется проведение 3-4 курсов BEP с последующей полной двухсторонней ЗЛАЭ даже при полном ответе на лечение (возможность наличия химиорезистентных клеток опухоли стромы полового тяжа).

Гонадобластома

Гонадобластома составляет 0,5% всех новообразований яичка. и развивается исключительно у мужчин с различными формами полового дисгенеза. В 40% случаев встречается двухстороннее поражение. Гонадобластома состоит из клеток Сертоли, соединительной ткани и герминогенных клеток (семинома).

Клинические проявления этой опухоли являются следствием влияния трех основных факторов: полового дисгенеза, наличия герминогенных клеток с потенциалом злокачественности и эндокринной активности элементов стромы полового тяжа. Около 80% больных гонадобластомой имеет женский фенотип, 20% - мужской. Тест на половой хроматин отрицательный, кариотип соответствует ХО, XY или XO/XY.

На первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия. Прогноз при гонадобластоме зависит от наличия инвазивного роста герминогенных элементов опухоли. При чистой гонадобластоме удаление опухоли приводит к излечению. При наличии инвазивной семиномы в новообразовании яичка прогноз аналогичен таковому при герминогенных опухолях. Тактика лечения гонадобластомы с элементами инвазивной семиномы соответствует принятым лечебным подходам при герминогенных опухолях яичка [4].

Смешанные первичные негерминогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли развиваются из белочной оболочки или мезенхимы яичкаи представлены доброкачественными новообразованиями, такими как фиброма, ангиома, нейрофиброма и лейомиома. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Опухоль эпителия яичникового типа

Опухоль эпителия яичникового типа напоминает опухоли яичников, имеет кистозное строение и может вырабатывать слизь. Описаны злокачественные формы опухолей Бреннера.

Опухоли собирательных протоков и сети яичка

Опухоли собирательных протоков и сети яичка представлены аденомами (доброкачественные) и аденокарциномами (злокачественные). Лечение хирургическое. При аденокарциноме сети яичка эффективность химиотерапии низкая. Прогноз больных аденомой благоприятный, отдаленная выживаемость пациентов, страдающих аденокарциномой, - 44%.

Карциноид

В литературе описано около 20 случаев карциноида яичка. Опухоль может быть первичной и метастатической. В ряде случаев карциноид может сочетаться с элементами тератомы. Клиническим проявлением заболевания является появление безболезненной, медленно растущей опухоли яичка. Возможно развитие карциноидного синдрома. При первичном карциноиде яичка выполнение орхфуникулэктомиии приводит к излечению. Прогноз при метастатическом карциноидном поражении плохой.

Вторичные опухоли яичка

Вторичные опухоли яичка встречаются при лимфомах, остром лимфоцитарном лейкозе, а также при ряде солидных опухолей, таких как рак предстательной железы, легкого, почки и новообразования желудочно-кишечного тракта. Лечение определяется характером первичного заболевания.

Матвеев В.Б., Волкова М.И.

Новости

17.12.12

   Задача медицинского отдела ПААР помочь мужчинам получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В ответ на множество Ваших вопросов, связанных с определением мужской фертильности, мы выделили отдельный раздел «СПЕРМОГРАММА». Теперь на нашем сайте Вы сможете получить мнения признанных экспертов в области сперматологии.

07.06.12

24 мая 2012 года запущен сайт, посвященный болезни Пейрони. 

Сайт основан на книге «Болезнь Пейрони» 2012 г. под редакцией профессора П.А.Щеплёва. 

Выход книги и запуск сайта уникальное событие в Российской андрологии. Впервые материалы, посвященные одному из самых распространенных и мучительных мужских заболеваний, стали доступны широкому кругу читателей. ...

29.07.09

Добро пожаловать на обновлённый проект Androhelp.ru!

Главная О клинике Об Ассоциации Специалисты Отзывы Цены Online-консультация Контакты

«AndroHelp» © 2005-2010.

Все материалы на сайте защищены гражданским законодательством РФ. Копирование, а также воспроизведение в каком-либо виде запрещено без разрешения авторов.

На главную Обратная связь Карта сайта На главную www.andronet.ru