Классификация, этиология и ключевые положения

Проявление женской сексуальности зависит от множества причин, складываясь из биологических, психосексуальных и ситуационно-обусловленных факторов. Сексуальность затрагивает многие функции, являясь физиологическим результатом работы гормональной, сердечно-сосудистой, нервной, мышечной, соединительно-тканной и имунной систем. До недавнего времени женской сексуальной функции не придавалось должного значения.

Следует выделять три аспекта женского сексуального здоровья – сексуальную индивидуальность, сексуальную функцию и сексуальные отношения. Женская сексуальность может меняться в зависимости от биологического цикла, конкретной ситуации и взаимоотношений с партнером. Нарушения сексуальности среди женщин нарастают с возрастом, достигая 43%. Треть женщин, у которых выявлена проблема, воспринимают ее негативно.

Степень сексуальной проблемы может варьировать от неудовлетворенности, что может быть связано с мужскими сексуальными нарушениями или особенностями отношений, до тяжелой патологии, имеющей биологическую основу. Немаловажную роль в развитии нарушений играет патология тазового дна.

Не следует обозначать проблему женской сексуальности как «заболевание», требующее лечения. Снижение половой функции не всегда является проблемой для самой женщины,  особенно с возрастом.

Нарушения сексуальной функции женщины зачастую связано с различными заболеваниями. В настоящее время только начинает оцениваться влияние урологических, гинекологических, проктологических, сердечно-сосудистых, неврологических и психических заболеваний в развитии половых нарушений.

Классификация

В течение последнего десятилетия взгляды на проблемы женской сексуальности в значительной степени изменились, что нашло отражение в новой классификации. На международных консультациях по проблемам сексуальной дисфункции у женщин были выделены нозоологические единицы заболеваний, основанные на имеющейся степени достоверности и укладывающиеся в имеющиеся сообщения со стороны обследованных женщин.

Расстройство сексуального интереса/влечения

Характеризуется отсутствием или снижением сексуального интереса или влечения, сексуальных фантазий и недостаточным развитием ответного желания. Отсутствует намерение и мотивация к половому возбуждению. Кроме того, недостаток интереса к сексуальной жизни более выражен, чем при развитии привыкания к партнеру или длительных отношениях.

Отвращение к сексуальной жизни

Характеризуется полным неприятием и отвращением к любым попыткам сексуальных контактов.

Субъективное расстройство возбуждения

Характеризуется воспринимаемым отсутствием или существенным снижением сексуального возбуждения и удовлетворения при любом виде половых отношений. Физиологические признаки возбуждения и степень увлажнения влагалища в норме.

Расстройство возбуждения на  генитальном уровне

Пациентки могут предъявлять жалобы на недостаточное отделение вагинальной смазки и снижение чувствительности генитальной зоны при любых видах сексуальной стимуляции. Субъективное сексуальное удовлетворение от негенитальных контактов сохранено.

Комбинированное расстройство возбуждения

Характеризуется отсутствием или снижением возбуждения как со стороны гениталий, так и в эмоциональном плане.

Продолжающееся сексуальное возбуждение

Внезапно возникающее, нежелательное ощущение генитального возбуждения при отсутствии сектуального интереса и желания. Не всегда является причиной дискомфорта. Возбуждение не проходит даже после серии оргазмов и может продолжаться в течение нескольких часов или дней.

Нарушение оргазма

Не смотря на достаточную степень возбуждения и желания пациентки указывают либо на трудности достижения оргазма, либо на стертость ощущений при любом способе сексуальной стимуляции.

Диспарения

Наличие постоянных или преходящих болевых ощущений при попытках или осуществлении полного пенильного проникновения.

Вагинизм

Постоянное или преходящее затруднение пенильного проникновения несмотря на имеющееся желание со стороны женщины. Расстройство зачастую обусловлено фобическими причинами и сопровождается неконтролируемыми сокращениями мышц тазового дна. Необходимо исключать также органическую патологию.

Развитие сексуального расстройства зависит от различных факторов. Выделяют предрасполагающие, ускоряющие и поддерживающие этиологические факторы.

Предрасполагающие факторы женской сексуальной дисфункции

Биологические

• Эндокринные заболевания (гипоандрогенизм, гипоэстрогенизм, гиперпролактинемия, нарушения функции надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет)
• Рецидивирующий вульвовагинит и/или цистит
• Нарушения тазового дна (постоянные или приобретенные)
• Прием лекарственных препаратов, изменяющих уровень биодоступных половых стероидов или нейротрансмиттеров
• Хроническая патология (сердечно-сосудистая, неврологическая психическая и другие)
• Доброкачественные заболевания (эндометриоз), приводящие к ятрогенному наступлению менопаузы и диспарении
• Сохранение остаточных явлений (диспарения/хроническая боль при эндометриозе)

Психосексуальные

• Неадекватное/позднее психосексуальное развитие
• Пограничные особенности личности
• Предшествующий негативный сексуальный опыт
• Недовольство внешним видом тела
• Аффективные (депрессия, маниакальный психоз) и тревожные расстройства
• Неадекватное сексуальное воспитание

Ситуационные

• Этические/религиозные/культурологические особенности и ограничения
• Социальный взгляд на сексуальные отношения вне брака
• Негативное отношение к женской конрацепции
• Низкий социально-экономический уровень/недоступность медицинской помощи
• Пропаганда в СМИ

Ускоряющие факторы

 Биологические

• Негативные репродуктивные факторы (нежелательная беременность, аборты, родовая травма, бесплодие)
• Вульвовагиниты/заболевания передающиеся половым путем
• Болевые сексуальные расстройства
• Ранняя менопауза
• Биологическая или хирургическая менопауза
• Существующие хронические болезни
• Фармакологическое лечение
• Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, опиатами)

Психосексуальные

• Утрата любовных чувств к партнеру
• Неприятный/унизительный сексуальный опыт
• Аффективные и тревожные расстройства
• Утрата фертильности как целостности жизни

Ситуационные

• Разлад в отношениях
• Жизненные стрессы (болезнь ребенка, развод, разлука, неверность партнера)
• Потеря или смерть близких
• Недоступность медицинской/психологической помощи
• Экономические трудности

Поддерживающие факторы

Биологические

• Ошибки диагностики
• Нелеченные или неадекватно леченные сопутствующие заболевания
• Фармакологические препараты
• Злоупотребление алкоголем
• Мультиорганные нарушения, связанные с хроническими заболеваниями или вторичной природы после менопаузы
• Наличие противопоказаний для гормонотерапии
• Неадекватное проведение гормонотерапии

Психосексуальные

• Отсутствие или снижение уверенности в себе в сексуальном плане
• Тревога
• Стрессовое состояние
• Уменьшение привлекательности партнера или для партнера
• Аффективные расстройства
• Негативное восприятие изменений, связанных с менопаузой
• Негативное восприятие собственного тела

Ситуационные

• Ошибочно диагностируемые сексуальные расстройства
• Недоступность профильной помощи
• Плохое состояние здоровья партнера или наличие сексуальных проблем
• Конфликтная обстановка
• Ограничивающие обстоятельства (недостаток времени, невозможность уединения)

Залогом успеха в диагностике и назначении правильного лечения является совместная работа команды специалистов, с возможностью привлечения медицинского сексолога, гинеколога, уролога, психиатра, эндокринолога, психолога, анестезиолога, невролога, проктолога, дерматолога и физиотерапевта.

Этические, юридические и доверительные аспекты

Вне зависимости от возраста, статуса и физического состояния, все люди имеют индивидуальные сексуальные интересы и потребности. Неправильное понимание врачом этого положения не позволит построить открытый, откровенный, комфортный и конструктивный диалог с пациентом.

Желательно наличие стажировки в области сексологии, а также практических навыков доверительного общения с больным для создания благоприятной атмосферы не только для пациента, но и для врача.

Необходимо воздерживаться от высказывания собственных критериев оценки как на вербальном, так и невербальном уровне. Корректное построение фраз и употребление слов имеет важное значение. Например, вопрос «Был ли в вашей жизни нежелательный сексуальный опыт?» предпочтителен по сравнению со следующим «Подвергались ли вы сексуальному насилию?».

Принципы общения с пациентом  женщиной на предмет сексуальной жизни

• Необходимо выражать сопереживание
• Используйтеь понятную терминологию
• Эмоционально-провоцирующие вопросы должны быть заданы в свое время
• Следите за невербальным проявлением реакции для регистрации дискомфорта или заинтересованности
• Осторожность в использовании таких слов, как «аборт», изнасилование»...
• Если вы не уверены в сексуальной ориентации пациентки, необходимо избегать упоминание пола в разговоре о партнере
• Объясняйте необходимость тех или иных вопросов или процедур
• Обучайте и разубеждайте по мере обследования
• Четко расскажите, как лучше расслабить тазовую мускулатуру перед любым обследованием органов таза
• Не предпринимайте действий вне вашей компетенции, прибегая к помощи необходимых специалистов

Расстройство сексуального интереса/влечения

Снижение полового влечения наблюдается у 32% женщин в возрасте 18-59 лет в общей популяции. Не все женщины испытывают связанный с этим дискомфорт. Так, в возрастной группе от 20 до 49 лет, 7% фертильных женщин и 16% женщин после хирургической менопаузы были обеспокоены сниженным половым влечением, тогда как в возрастной группе от 50 до 70 лет к таком выводу пришли 9% женщин после естественной менопаузы и 12% - после хирургической.

Хирургически обусловленная менопауза, заключающаяся в двустороннем удалении яичников, оказывает специфическое неблагоприятное воздействие из-за утраты эндогенных эстрогенов и андрогенов. Европейское исследование продемонстрировало достоверно более высокий риск развития сексуальных нарушений у женщин после хирургического удаления яичников, чем у женщин в пременопаузальном периоде или после естественной менопаузы.

Патофизиология

Сексуальное влечение отражает сексуальные ощущения и мотивации к занятию сексом или сфокусировано на его получении. Сексуальное влечение складывается из трех составляющих: биологической, мотивационной и познавательной.

Сексуальное поведение в конечном итоге является отражением комплекса нейробиологических процессов и балланса движущих и угнетающих сил, происходящих в ЦНС. Заложенный инстинкт является гормонозависимым, а также определяется уровнем ментального статуса и настроения.

Мотивацией к сексуальным отношениям может быть как основная биологическая репродуктивная цель, так и желание расслабиться, кроме того секс может быть источником достижения целей и ни как не связанным с получением удовольствия.

В обследовании популяции было установлено, что такие факторы человеческих взаимоотношений, как желание привлечь или сохранить партнера, выразить чувства к партнеру, оказывают значительно большее влияние на сексуальную активность, чем уровень гормонов.

Сбор анамнеза

Учитывая разнообразие этиологических факторов снижения сексуального влечения, разработан ряд вопросов, помогающих клиницисту на пути установления истины.
Ниже приведены наиболее значимые из таких вопросов:

Когда впервые вы отметили проблему? Или она была с самого начала вашей сексуальной жизни?

• В случае положительного ответа (что характерно для 22-28%) прежде всего необходимо проводить психосексуальное обследование.
• Если симптомы появились недавно (приобретенная ситуация), необходимо выяснить, что по мнению респондентки могло послужить причиной.

Снижалось ли влечение постепенно?

• Если да, то возможно наличие проблем в отношениях или неудовлетворенности, стрессовых факторов, хронических болезней и так далее
• В случае внезапного исчезновения, необходимо обследование гормонального статуса, оценки рисков, связанных с перенесенными операциями или употреблением лекарств.

Связано ли снижение влечения с конкретным партнером и/или ситуацией?

• Если да, оценке подлежат взаимоотношения и обстоятельства.
• Если взаимосвязи нет, то необходимо психосексуальные и биологические факторы.

Какова частота сексуальной активности за последние шесть месяцев, включая случаи мастурбации?

• При регулярности контактов, необходимо выяснить достаточность возбуждения и оргазменного ответа. При удовлетворительных ответах, ситуация скорее всего является нормальной картиной взаимоотношений.

Имеются ли у вашего партнера сексуальные проблемы?

• Если да, то партнер может являться «причиной», а женщина «носителем» проблемы.
• В противном случае как объяснить обоюдное нежелание к сексуальной жизни?

Есть ли у вас эротические сны, фантазии?

• Если да, то это свидельствует о достаточном гормональном уровне. Необходима оценка мотивационной составляющей.
• При их отсутствии можно заподозрить депрессию.

Испытываете ли вы какие-либо сексуальные проблемы, как то недостаточное увлажнение влагалища, трудность достижения оргазма, боль во время полового акта?

• Если нет, это позволяет исключить многие биологические проблемы. Однако все же необходимо провести тщательное обследование.

Бывают ли случаи мастурбации? Позволяет ли это достич оргазма?

• При положительном ответе свидетельствует о нормальном либидо.
• При отрицательном ответе необходимо убедиться не противоречит ли мастурбация личностным, религиозным или другим взглядам.

Получаете ли вы удовольствие от полового акта?

• Если да, то это указывает на хороший эротический потенциал.
• Если нет, необходимо проверить два момента: фобические и боль-обусловленные расстройства.

Почему вы сделали вывод о том, что у вас имеются сексуальные расстройства, и что заставило вас обратиться за помощью?

• Ответ на подобный финальный вопрос может продемонстрировать истинную мотивацию к лечению.

Обследование

При подозрении на биологическую причину снижения сексуального влечения показано определение гормонального статуса, состояния тазового дна и психосексуальной картины.

Лечение

Эффект лечения сниженного сексуального желания значительно хуже по сравнению с другими расстройствами. В зависимости от  этиологических факторов може потребоваться консультация различными специалистами и назначения терапевтических процедур.

• Гормональная терапия, системная или топическая, может сопровождаться назначением андрогенов.
• При высоком уровне пролактина – гипопролактинемическая терапия.
• Назначение тироксина при гипотиреоидизме.
• Антидепрессанты в малых дозах при расстройствах настроения.
• Коррекция гликемии у пациенток с сахарным диабетом
• Отмена или модификация назначений препаратов, снижающих либидо.
• Улучшение качества жизни: отказ от курения и алкоголя, нормализация веса, регулярные физические нагрузки.
• Соответствующее лечение и поддержка после перенесенного тяжелого или хронического заболевания.
• Лечение сопутствующих сексуальных расстройств.
• Консультация партнера мужчины уроандрологом при наличии мужских сексуальных проблем.
• Консультация пары у психотерапевта, специализирующегося на проблемах отношений.
• Консультация психиатром при наличии душевных травм.

Отвращение к сексуальной жизни

Сексуальное влечение и возбуждение женщины являются сложным механизмом и зависят то многих факторов. Иногда интимные отношения могут вызывать беспокойство в такой степени, что заставляет некоторых женщин избегать половых контактов. Отвращение к сексуальной жизни может носить выраженный неосознанный нейровегетативный характер или быть быть мотивированным засчет фрустрации. Несмотря на возможное сочетание обоих компонентов, термин «отвращение» более уместен в случаях фобических произвольных мотиваций.

Отвращение к сексуальной жизни может быть описано как «крайней степени нежелание или неприязнь любой сексуальной активности» и зачастую является следствием таких факторов, как инцест, изнасилование и другие.
Нередко у пациенток, испытывающих отвращение к сексу, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство, характеризующееся симптомами гипервигильности, ретроспекции и паники, возникающими при намеке на сексуальную стимуляцию.

Нейробиология отвращения к сексуальной жизни сходна с патофизиологическими основами тревожных расстройств вне зависимости от наличия или отсутствия фобий.

Женщина, избегающая сексуальных контактов испытывает так называемую «эмоциональную клаустрофобию». Резкое усиление тревоги может быть обусловлено как генетической предрасположенностью, так и воспоминанием травмирующего фактора.

Отвращение к сексуальной жизни нередко наблюдается у женщин, испытывающих сниженное сексуальное влечение, так как возможно совпадение предрасполагающих и поддерживающих факторов.

Наличие в анамнезе сексуальной травмы может приводить к формированию неадекватного сексуального поведения. У некоторых женщин это выражается в гиперсексуальности – расстройстве, обратном отвращению.

Для правильной диагностики специалисту необходимо получить полные сведения по истории сексуальных отношений, включая вероятные детские переживания. Важно уметь задать правильные вопросы в данном случае. «Когда впервые вы осознали наличие разных частей тела?» «Какими специальными именами вы называли гениталии?» «Какие ощущения вы испытывали, играя в доктора с родными или соседями?» Лучшей является такая постановка вопросов, которая подразумевает, событие имело место.

У представительниц другой культуры, например, у африканок могут быть страхи, связанные с ритуальными действиями над гениталиями в детстве. И снова, адресуя вопрос, желательно преподносить его в виде утверждения. Пусть лучше женщина поправит вашу неточность, чем вы будете ожидать, что она сама снабдит вас необходимой информацией.

Клиническая оценка

Показан тщательный сбор анамнеза женщины и ее партнера. Существует ряд тем, которые могут потребовать приватной беседы. После перенесенной сексуальной травмы может потребоваться время для построения доверительных отношений для более полного раскрытия нежелательных воспоминаний.

При наличии медицинских причин расстройства тактика может быть немедленной, однако нельзя забывать о возможности вторичного ятрогенного воздействия.

Показан физикальный осмотр в случаях кажущейся потери привлекательности тела или негативных исходах хирургических вмешательст на гениталиях и молочных железах.

Лечение

В лекарственной терапии могут быть использованы препараты, снижающие фобические настроения.

В случаях эстетического неприятия тела или при наличии некрасивых хирургически обусловленных дефектов может потребоваться повторная хирургическая коррекция.

После перенесенной мастэктомии может потребоваться реконструктивная имплантация, однако это не всегда позволяется исключить нежелание к сексуальной жизни из-за потери тактильных ощущений.

Эффективным методом лечения является психотерапия с привлечением полового партнера.

Расстройство возбуждения

В недавнем прошлом под возбуждением предполагали наличие специфических физиологических изменений, таких как кровенаполнение, увлажнение, ущущение жара, а также набухание сосков и покраснение кожи.

Несмотря на все вышеперечисленное, в клинической практике многие женщины определяют свое возбуждение на несколько ином, субъективном уровне. Они описывают возбуждение, как некое состояние «включенности», что означает значительно большую гамму ощущений, нежели наличие физиологических изменений на уровне гениталий.

На международных Консультациях по Сексуальной Медицине была предложена теоретическая модель женского возбуждения, состоящая из генитального и субъективного ответов.

Таким образом, были приняты три категории расстройст женского возбуждения: субъективног, генитальное и комбинированное.

Субъективное расстройство возбуждения заключается в отсутствии и выраженном уменьшении ощущений сексуального возбуждения (касательно степени удовольствия) при любом виде сексуальной стимуляции. При это выделение смазки во влагалище и другие физологические аспекты сохранены.

Генитальное расстройство предполагает отсутствие или значительное уменьшение генитальных проявлений возбуждения и снижение чувственных аспектов при стимуляции, однако это не исключает удовольствие от негенитальных способов сексуальной стимуляции.

Комбинированное расстройство подразумевает отсутствие или заметное снижение как субъективных ощущений, так и физиологических изменений со стороны гениталий при любом виде сексуальной стимуляции.

В 2003 году было выделено новое сексуальное расстройство, продолжающееся сексуальное возбуждение.

Продолжающееся сексуальное возбуждение представляет собой внезапно возникающее, нежелательное ощущение генитального возбуждения при отсутствии сексуального интереса и желания. Не всегда является причиной дискомфорта. Возбуждение не проходит даже после серии оргазмов и может продолжаться в течение нескольких часов или дней.

Диагностика

Утрата возбуждения может быть обусловлена биологическими, мотивационными, поведенческими и познавательными факторами. Тщательный сбор сексуального и медицинского анамнеза, физикальный осмотр должным проводиться на основании доверительных отношений «врач-пациент».

Сбор сексуального анамнеза
На данном этапе клиницист может установить вид расстройства возбуждения, имеющийся у женщины.

Необходимо выяснить, вызывает ли сексуальная стимуляция субъективные или генитальные проявления возбуждения. При отсутствии генитальных явлений следует думать о генитальном типе нарушения возбуждения. Если есть указание на отсутствие субъективных ощущений, необходимо установить факт наличия любрикации. Если смазка выделяется, то расстройство возбуждения является субъективным, в противном случае говорят о комбинированном нарушении.

Физиологический и медицинский анамнез
Во первых, необходимо выяснить имеются ли у женщины эмоциональные переживания, затрудняющие процесс возбуждения (рассеяность внимания, усталость, низкая оценка собственной сексуальной привлекательности, ожидание негативных последствий контакта, ощущение использования), а также вероятное наличие сексуальной дисфункции у партнера.

Немаловажное значение имеют такие факторы, как менструальный цикл, наличие менопаузы, беременности, кормление грудью, соматические заболевания (диабет, инфекции мочевой и половой систем, неврологические заболевания). К развитию сексуальных расстройств могут приводить ятрогенные факторы (хирургические вмешательства в генитальной зоне, лучевая терапия), психические заболевания (фобии, тревожные состояния, депрессии), а также прием лекарственных препаратов.

Физикальный осмотр
Проведение гинекологического осмотра позволит выявить анатомические особенности и возможные аномалии. Несмотря на ограниченность возможной информации у женщин с генитальным видом расстройства из-за невозбужденного состояния в момент осмотра, можно выявить атрофические изменение слизистой влагалища, указывающие на дефицит эстрогенов. При субъективном расстройстве физикальное обследование как правило не выявляет патологических изменений.

Лабораторная диагностика зависит от наличия тех или иных показаний. Может потребоваться определение уровня гормонов, тесты на наличие инфекции.

Лечение

Лечение сексуальных расстройств должно быть этиотропным и зависит от вида нарушения возбуждения. Пациенткам с субъективной и комбинированной формами расстройств показано применение познавательно-поведенческих методов лечения и/или традиционной сексуальной терапии. Генитальный тип расстройств может потребовать назначения фармакологических препаратов.

Гормональная терапия
При наличии дефицита эстрогенов проведение системной или местной гормональной терапии позволяет улучшить генитальные нарушения.

Негормональная терапия
В настоящее время нет принятых негормональных видов фармакологической терапии расстройств возбуждения.

Имеются отдельные сведения об эффективном проведении лечения ингибиторами ФДЭ5. Не исключено, что применение силденафила может быть полезно в лечении генитальных расстройств, заключающихся в недостаточном кровенаполнении.

Использовани местных любрикантов позволяет компенсировать недостаточность смазки влагалища. Однако использование презервативов заставляет воздерживаться от применения любрикантов на основе масел из-за разрушения латекса.

Есть сообщения о успешном применении аппарата клиторальной стимуляции (EROS-CTD) для улучшения кровенаполнения клитора и обеспечения лучшего генитального ответа на сексуальную стимуляцию.

Продолжающееся сексуальное возбуждение

Данный синдром еще мало изучен. Продолжающееся возбуждение характеризуется непрекращающимся генитальным возбуждением при отсутствии какого бы то ни было сексуального желания.
Патофизиологические основы заболевания до сих пор не известны. Однако наиболее вероятными гипотезами являются изменения со стороны центральной и периферической нервных систем, сосудистые изменения, механическое сдавления гениталий, побочное действие лекарств и психические особенности.

Несмотря отсутствие данных об эффективном способе лечения, состояние продолжающегося возбуждения тем не менее требует клинической оценки и проведения тщательного гинекологического обследования, что позволит женщине почувствовать себя не одинокой перед лицом возникшего заболевания.

Нарушение оргазма у женщин

Определение

Существует немало мнений относительно женского оргазма. Большинство исследователей придерживаются генитально-ориентированных взглядов и определяют оргазм как субъективное ощущения, сопровождающееся мышечными сокращениями. Так, на Консультациях по Сексуальной Медицина в Париже в 2003 году было предложено следующее определение женского оргазма.

Оргазм женщины представляет собой разного рода преходящий пик ощущений интенсивного удовольствия, сопровождающийся изменением сознания и непроизвольным ритмичным сокращением тазовой мускулатуры с возможным вовлечением миометрия и ректальных мышц, что в конечном счете приводит к удовлетворению и хорошему самочувствию.

Однако данное утверждение не позволяет объяснить наличие оргазма при визуальной стимуляции и спинальных травмах. Наиболее полным определением оргазма, таким образом, будет следующее:
Оргазм является пиком удовольствия, формирующимся на основе афферентной и реафферентной стимуляции висцеральных и соматических чувствительных рецепторов, активированных засчет эндогенных и экзогенных процессов, а также исходом высокоорганизованных процессов осознания, направленных на реализацию возбуждения.

На второй международной Консультации по Сексуальной Медицине было дано определение нарушению женского оргазма.

Расстройство оргазменной функции характеризуется либо отсутствием оргазма, либо выраженным снижением интенсивности оргазменных ощущений или значительными трудностями достижения оргазма вне зависимости от формы сексуальной стимуляции и на фоне сохраненного высокого  полового влечения и возбуждения.

Из обзора 34 исследовательских работ установлено, что частота расстройств оргазменной функции колеблется в пределах 20-50%.

С возрастом может уменьшаться продолжительность и интенсивность оргазма, однако при сохранении высокого уровня возбуждения вероятность возникновения проблемы достижения оргазма не возрастает.

Аноргазмия может быть первичной, когда женщина никогда не испытывала оргазма, и вторичной, при которой расстройство оргазменной функции развивается на протяжении времени. Вторичное расстройство оргазма бывает ситуационным и генерализованным.

Патофизиология

До сих пор нет четких объяснений тому, что является пусковым механизмом женского оргазма.

Клитор считается наиболее восприимчивым к стимуляции органом. Многие женщины испытывают клиторальный оргазм. Было установлено, что на возникновение оргазма оказывает влияние сохраненный сакральный рефлекс.

Однако последние исследования продемонстрировали, что развитие оргазма при мастурбации у женщин, имеющих повреждение спинного мозга выше известного уровня отхождения генитальных нервов, сопровождается активацией тех же центров головного мозга, что и при оргазме у женщин, не имеющих травм позвоночника.

Есть данные о наличии независимой сенсорной инервации влагалища и шейки матки, минующей спинной мозг. Оргазм не является просто рефлекторным ответом. Несмотря на несомненное присутствие компонентов сенсорно-моторного рефлекса, оргазм предполагает вовлечение восприятия, что не является составной частью истинного рефлекса. Оргазм может запускаться различными физическими и ментальными стимулами.

 Существует также ряд психоэмоциональных факторов, влияющих на оргазменную функцию. К ним относятся межличностные и семейные конфликты, психические заболевания, прием антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, возрастной фактор, уровень образования, социальный статус и вероисповедание.

Клиническая оценка

Первоначально необходимо выяснить факт отсутствия оргазма. Если это подтверждается, значение имеет постоянное его отсутствие (в любой ситуации и слюбым партнером) или ситуационно обусловленные трудности достижения. При генерализованной форме аноргазмии можно предположить наличие биологического фактора, особенно если сохранено влечение и возбуждение. При ситуационной форме аноргазмии следует исключать факторы межличностных отношений.

Важно было ли начало развития расстройства внезапным или постепенным. Постепенное развитие оргазменных нарушений обычно связано с возрастом и менопаузой и характеризуется постепенным удлинением периода сексуальной стимуляции, необходимого для достижения оргазма. При внезапном проявлении аноргазмии следует уточнять возможное влияние таких препаратов, как амфетамины, бензодиазепины, психотропные препараты, наркотики, антидепрессанты и другие.

Может отмечаться парциальное нарушение чувствительности клиторальной зоны, влагалища, тонус которого зависит от состояния перивагинальной мускулатуры. Нормальным является так называемая женская эякуляция, при которой из уретры выделяется до 3-5 мл жидкости, по химическому составу отличной от мочи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между женской эякуляцией и недержанием мочи.

Лечение

При наличии постоянной формы аноргазмии, лечение, как правило, направлено на коррекцию психосексуального статуса, тогда как при внезапном или постепенном развитии расстройства чаще всего обнаруживаются биологические основы болезни.

В лечении аноргазмии существуют несколько подходов, к которым относится психоанализ, поведенческая терапия, преподавание теоретических основ и фармакотерапия.

Поведенческие приемы лечения могут включать в себя либо прямую мастурбацию, либо использование вибраторов, что может быть эффективно при групповой или индивидуальной терапии. К поведенческим способам лечения относятся упражнения Кегеля, направленные на укрепления мышц тазового дна, что, по мнению некоторых авторов, способствует улучшению оргазменной функции. Было установлено, что женщины, имеющие эякуляцию, обладают более развитой тазовой мускулатурой.

Не исключено, что обучение пациенток является наиболее эффективным моментом в лечении оргазменных нарушений. Важно помнить об уникальности каждой женщины и индивидуальных особенностях сексуального ответа.

Сексуально обусловленный болевой симптом: диспарения и вагинизм

Боль практически не бывает обусловлена психогенными факторами. Боль имеет биологическую основу и обусловлена интенсивными сигналами, указывающими на наличие повреждающего фактора, который организм должен устранить.

Сексуально обусловленная боль – диспарения и вагинизм – затрагивает также и эмоциональный фактор интимных взаимоотношений. Многие пациентки на протяжении долгих лет не могли найти поддержки. Они испытали огромное облегчение, встретив специалиста, поверившего им и детально изучившего природу болевых симптомов, связанных с сексуальной активностью.

Определение

Диспарения представляет собой постоянную или преходящую боль при попытке или осуществлении влагалищной пенетрации и/или половом акте.

Вагинизм характеризуется постоянным или периодическим затруднением введения во влагалище пениса, пальца и/или другого предмета, несмотря на стремление со стороны женщины.

В обеих ситуациях пациентки могут отмечать наличие проблем, связанных с мышечными сокращениями (произвольных или нет, связанных с вагиналдьным сфинктером или проявляющихся в других частях тела). Может наблюдаться боль, связанная с прикосновением к гениталиям (не толь поверхностное касание при попытках пенетрации, но и сопровождающая любое сдавление гениталий, как то в положении сидя, езде верхом, на велосипеде). Больные могут испытывать страх перед сексуальной болью, что заставляет их отказываться от секса. Часть женщин, испытывающих боль при половом контакте, продолжают сексуальные отношения по инициативе партнеров или самостоятельно.

Этиология сексуально обусловленной боли

Биологические факторы

• инфекция: вульвовагиниты, циститы
• гормональные: атрофический кольпит
• анатомические изменения: фиброз, агенезия влагалища, синдром Рокитанского
• мышечные: первичная или вторичная гиперактивность m. levator ani
• ятрогенные: неудачные исходы операций на гениталиях, промежности, лучевая терапия на органах таза
• неврологические: нейропатия
• сосудистые нарушения

Глубокая диспарения

• эндометриоз
• воспалительные процессы в малом тазу
• тазовое варикоцеле
• синдром хронической тазовой боли
• тазовая или эндовагинальная лучевая терапия
• синдром абдоминального кожного нерва

Психосексуальные

• сопутствующее снижение полового влечения, возбуждения или вагинизм
• перенесенное сексуальное насилие
• аффективные расстройства: тревога и депрессия

Ситуационно-обусловленные, связанные с партнером

• недостаточность эмоциональной составляющей в интимных отношениях
• неадекватная эротическая стимуляция
• межличностные конфликты
• анатомическое несоответствие размеров полового члена и влагалища
• сексуальная неудовлетворенность и, как следствие, недостаточная степень возбуждения

Диагностика диспаринии

• Показано проведение тщательного осмотра для выявления болевой «карты» (локализации боли), тазовой трофики, мышечного тонуса, симптомов воспаления, последствий хирургических вмешательств, наличия сопутствующего урогенитального или ректального болевых симптомов, неврологического характера боли.
• Необходимо выяснить наличие психосексуальных факторов (сниженного возбуждения, сопутствующего вагинизма).
• Важное значение имеет благоприятная атмосфера в отношениях с половым партнером.

Диагностика вагинизма

• Определение выраженности фобических реакций при попытках пенетрации.
• Необходимо оценить степень гипертонуса мускулатуры тазового дна.
• Выявление сопутствующих психосексуальных проблем в отношениях с партнером.

Лечение

Основным принципом терапии диспарении является лечение сопутствующей патологии, которая зачастую является основным этиологическим фактором развития расстройства.

Медикаментозное лечение

Воспалительная этиология расстройства

• Коррекция гиперактивности mast клеток путем назначения антидепрессантов, геля аламида местно.
• Снижения активности способствующих факторов, приводящих к развитию гиперактивности mast клеток (лечение кандидозного и гарднереллезного вагинита, исключение образование микротрещин слизистой влагалища из-за недостаточного количества смазки или неадекветных половых контактов, исключение аллергенов и химических агентов, устранение физических воздействий).

Мышечная этиология

• Самомассаж и растяжение m. Levator ani
• Физиотерапия
• Определение реакции путем электромиографии
• Введение ботулинического токсина А

Нейрогенная природа

• Системное обезболивание (амитриптилин, габапентин, прегабалин)
• Местное обезболивание (электроанальгезия, блокады)
• Хирургическое лечение (вестибулоэктомия – требует уточнения)

Гормональная этиология

• Локальная терапия введением эстрогеновых мазей во влагалище
• Системная гормонозаместительная терапия

Психотерапия

• Групповая психотерапия поведенческих реакций
• Индивидуальная психотерапия
• Психологическая помощь супружеским парам