Главная
О нас Специалисты Цены Online-консультация Контакты
Щеплев Петр Андреевич
Мужчина и его болезни Мужчина и его врачи Мужчина и его лекарства Мужчина и его операции

Мужчина и его болезни

Эректильная дисфункция
Уретриты
Малый половой член
Рак яичка
Рак полового члена
Новое о мастурбации

Все материалы оригинальные и в их основу положены данные Клинических рекомендаций по Андрологии под редакцией
П.А. Щеплева
  и
О.И. Аполихина
, а также материалы научных статей, опубликованных в журнале "Андрология и Генитальная хирургия"
(главный редактор
П.А. Щеплев
, подписной индекс каталога Роспечати - 80626).

Диагностика

Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных нарушений мочеиспускания у мужчин после заболеваний простаты.  Задачами обследования больного с обструктивными нарушениями мочеиспускания являются: определение формы и точной локализации обструкции, диагностика местных осложнений, вторичных изменений мочеполовых органов и выявление сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, требует комплексного подхода с использованием современных методов медицинской визуализации и уродинамических исследований.

Методы исследования

Урологическое обследование больных с подозрением на стриктуру уретры включает:

  1. Сбор жалоб и анамнеза, анкетирование
  2. Составление дневника мочеиспускания*.
  3. Физикальное обследование
  4. Общеклинические лабораторные анализы крови и мочи, ПСА крови (по показаниям)
  5. Бактериологические исследования мочи и секрета простаты, диагностика атипических инфекций
  6. Урофлоуметрия*.
  7. Комплексное УЗИ мочеполовой системы
  8. Уретрография
  9. Уродинамическое исследование (по показаниям).
  10. Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная КТ уретры, МР уретрография и томография органов малого таза и др.).

* - у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию.

Симптомы нижних мочевых путей у больных разделяют на две категории. Обструктивными симптомами (расстройствами опорожнения) являются: слабая струя мочи, необходимость использования экстравезикальных сил при микции, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожения мочевого пузыря. Ирритативными симптомами (расстройствами наполнения) являются поллакиурия, императивные позывы и эпизоды императивного недержания (неудержания) мочи.

Основные проявления заболевания у больных со стриктурой уретры:

  • нарушения мочеиспускания
  • боли
  • патологические выделения из уретры
  • изменения наружных половых органов
  • изменения мочи
  • вторичные проявления, обусловленные осложнениями

Ведущим симптомом стриктуры уретры является затрудненное мочеиспускание, которое проявляется увеличением продолжительности и уменьшением скорости потока мочи У больных пожилого возраста со стриктурой уретры, парадоксальное недержание мочи часто является ведущей жалобой, что может стать причиной диагностической ошибки.

В качестве стандартного способа оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания, у больных целесообразно использовать Международную систему суммарной оценки симптомов инфравезикальной обструкции IPSS (Париж, 1997). При первичном анкетировании исключение составляют больные с надлобковым мочепузырным дренажем и острой задержкой мочеиспускания. Для получения более полной информации о влиянии симптомов на образ жизни больных следует использовать стандартную шкалу оценки качества жизни QОL.

Основным достоинством анкетирования является стандартизация субъективных жалоб и степени социальной дезадаптации больных до начала лечения, после операции и при последующем диспансерном наблюдении.

При наличии выделений из наружного отверстия уретры показано проведение комплексного лабораторно-бактериологического исследования, включающего диагностику инфекций, передаваемых половым путем.

Боли у пациентов со стриктурой уретры, как правило, указывают на вторичные изменения мочеполовых органов и возникновение осложнений Боли в проекции почки при попытке мочеиспускания являются характерным признаком активного пузырно-мочеточникового рефлюкса При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу. Наиболее частой причиной формирования стриктуры является травма или ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала. У большинства больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, разрыв задней уретры сочетается с повреждениями костей и органов малого таза. Факт введения в уретру едких и цитотоксичных соединений в анамнезе может свидетельствовать о наличии множественных стриктур на протяжении всего спонгиозного отдела уретры. В настоящее время считается доказанным, что уретрит, вызванный Neisseria gonorroeae, может приводить к формированию стриктуры передней уретры. Роль других возбудителей, передаваемых половым путем, в развитии стриктуры уретры до конца не выяснена.

У всех больных с подозрением на стриктуру воспалительной этиологии и у больных с клинической картиной хронического уретрита, простатита или указанием на них в анамнезе показано лабораторное обследование для выявления атипичной и условно-патогенной инфекции. С целью повышения достоверности результатов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, необходимо использовать прямые методы выявления возбудителя: реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

 Для диагностики условно-патогенной инфекции обычно используется бактериологический метод. После идентификации возбудителя показано исследование уровня его антибиотикорезистентности. Наиболее частыми возбудителями мочевой инфекции у больных стриктурой уретры являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. У больных с внешними дренажами, как правило, выявляются госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesences и Proteus mirabilis, которые характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Грамположительные микроорганизмы, в основном, встречаются у больных в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae.

Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования, который позволяет объективно оценить степень тяжести инфравезикальной обструкции у больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Исследование следует выполнять при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию дважды у каждого больного. Для стриктуры уретры характерна плато- или коробкообразная форма урофлоуметрограммы, где максимальная объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны.

После проведения урофлоуметрии показано выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью определения  объема остаточной мочи. Количество остаточной мочи позволяет получить представление о сократительной способности детрузора и степени декомпенсации его функции.

Комплексное уродинамическое исследование является ведущим объективным методом дифференциальной диагностики стриктуры и функциональной инфравезикальной обструкции у ряда больных (детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипорефлексия детрузора, и др.). Больные с рецидивной и/или ятрогенной стриктурой задней уретры часто имеют недостаточность функции внутреннего сфинктерного аппарата. Реконструктивные операции в мембранозном отделе уретры у таких больных сопряжены с высоким риском развития недержания мочи.

Исследование давление/поток показано больным, имеющим низкий Qmax, при объективном обследовании которых просвет уретры проходим. О наличии у больных инфравезикальной обструкции свидетельствуют низкие показатели Qmax  при высоком внутрипузырном давлении. У больных с низким Qmax  в сочетании с низкими цифрами внутрипузырного давления снижение сократительной способности детрузора может быть следствием декомпенсации его функции или иметь нейрогенную этиологию.

Основным методом диагностики стриктур уретры являются различные лучевые методы, задачами которых являются: определение числа, локализации, диаметра и протяженности сужения, выяснение степени рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей. Неинвазивное ультразвуковое исследование, благодаря точности, наглядности, доступности и возможности повторения является лидером среди методов медицинской визуализации.

На этапе скрининга всем больным показано ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы с целью диагностики сопутствующих заболеваний и вторичных изменений органов мочеполовой системы. В качестве дополнительных методов целесообразно выполнение трехмерной (3D) УЗ-ангиографии и эхографии.

На первом этапе комплексного лучевого обследования больных следует выполнять микционную эхоуретрографию с использованием комплекса современных УЗ-методик из разных доступов. Эхоуретрография является методом неинвазивного ультразвукового исследования уретры и периуретральных тканей, при котором изображение просвета уретры получают путем заполнения его жидкой средой при произвольном мочеиспускании, либо ретроградной инстилляции.

Микционную динамическую эхоуретрографию в В-режиме целесообразно использовать в качестве поискового метода визуализации уретры у всех больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Для получения информации о величине просвета задней уретры и изменениях периуретральных тканей в интрамуральном и простатическом отделах уретры, следует использовать трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

У больных со стриктурой передней уретры для  диагностики спонгиофиброза следует использовать УЗ-ангиографию. Для оценки сосудистого рисунка исследование целесообразно проводить в режиме энергетического допплеровского картирования. Уретрографические исследования необходимо выполнять с соблюдением правил асептики, учитывая то обстоятельство, что рефлюкс мочи в верхние мочевые пути и ацинусы простаты может явиться причиной развития у больных острого пиелонефрита, острого простатита и других инфекционных осложнений.

Среди лучевых методов наибольшей диагностической ценностью в исследовании мягких тканей обладают 3D эхография и 3D УЗ-ангиография, что связано с тем обстоятельством, что для построения 3D изображения используется массив данных, содержащий всю совокупность эхосигналов из зоны интереса.

До настоящего времени рентгеновская уретрография считается ведущим методом диагностики нарушений проходимости уретры. Ее основными преимуществами являются простота выполнения, доступность, возможность одновременного получения на снимке полного изображения нижних мочевых путей. К главным недостаткам рентгеновской уретрографии относятся: статичный и проекционный характер изображений, лучевая нагрузка на больного и врача, ограниченные возможности в диагностике местных осложнений и изменений периуретральных тканей, необходимость использования контраста.

Микционная цистоуретрография позволяет визуализировать мочеиспускательный канал на всем протяжении, и является наиболее физиологичным методом рентгенологического исследования уретры при ее проведении в качестве заключительного этапа экскреторной урографии. Ретроградная уретроцистография в «3/4» является «золотым стандартом» в диагностике стриктуры передней уретры. Возможности ретроградной уретрографии в исследовании задней уретры ограничены.

У больных со сложной стриктурой и облитерацией уретры наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является встречная (комбинированная, тотальная) уретроцистография, которая представляет собой сочетание микционной и ретроградной методик.

Возможности рентгенологического исследования в диагностике местных осложнений стриктуры (свищ, ложный ход, парауретральный абсцесс) ограничены.

У больных с осложненной стриктурой, больных с переломом костей таза и наличием костных отломков в зоне предполагаемой операции целесообразно использовать современные лучевые методы: микционную спиральную компьютерную томографию уретры (МСТУ) и магнитно-резонансную уретроцистографию.

Новости

17.12.12

   Задача медицинского отдела ПААР помочь мужчинам получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В ответ на множество Ваших вопросов, связанных с определением мужской фертильности, мы выделили отдельный раздел «СПЕРМОГРАММА». Теперь на нашем сайте Вы сможете получить мнения признанных экспертов в области сперматологии.

07.06.12

24 мая 2012 года запущен сайт, посвященный болезни Пейрони. 

Сайт основан на книге «Болезнь Пейрони» 2012 г. под редакцией профессора П.А.Щеплёва. 

Выход книги и запуск сайта уникальное событие в Российской андрологии. Впервые материалы, посвященные одному из самых распространенных и мучительных мужских заболеваний, стали доступны широкому кругу читателей. ...

29.07.09

Добро пожаловать на обновлённый проект Androhelp.ru!

Главная О клинике Об Ассоциации Специалисты Отзывы Цены Online-консультация Контакты

«AndroHelp» © 2005-2010.

Все материалы на сайте защищены гражданским законодательством РФ. Копирование, а также воспроизведение в каком-либо виде запрещено без разрешения авторов.

На главную Обратная связь Карта сайта На главную www.andronet.ru