Принципы диагностики

Диагностика варикоцеле проводится по стандартной методике, включающей изучение жалоб больных, сбор анамнеза, физикальное обследование, дополнительные методы исследования  (анализ эякулята, MAR_тест, ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, флебография, определение уровня гормонов в плазме крови и др.).

При сборе анамнеза особое внимание уделяется жалобам пациента (наличие боли, ощущения тяжести, дискомфорта в мошонке, усиливающиеся при длительной ходьбе, физической нагрузке); длительности отсутствия беременности у партнерши при условии регулярной половой жизни без использования средств контрацепции; срокам, прошедшим с момента выявления варикоцеле; перенесенным заболеваниям (ЗППП; неспецифические уретрит, простатит, эпидидимоорхит, системные болезни; детские инфекции, особенно инфекционный паротит; травмы промежности, наружных половых органов; перенесенные операции; заболевания печени, почек); хроническим интоксикациям; половому развитию (начало роста бороды, усов, волос на лобке, в подмышечных впадинах; возраст появления поллюций (эрекций), начало сексуальной жизни, половые эксцессы, половая активность в первый год совместной жизни с супругой (партнершей); наличию в прошлом беременностей у супруги (партнерши) и детей в предыдущем браке; наследственным случаям бесплодия. Собирая анамнез, важно выяснить начало заболевания, продолжительность и время появления первых симптомов. Эти сведения имеют большое значение как фактор прогноза при оперативном лечении. Многие больные связывают возникновение варикоцеле с тяжелой физической работой и поднятием больших тяжестей (49,6%), длительным хождением и стоянием на ногах (7,4%), воспалением яичка, его придатка и семенного канатика (3,6%) и др.

Таким образом, тщательный сбор и изучение анамнестических данных у больных с варикозным расширением вен семенного канатика имеет значительную диагностическую ценность и поможет правильно выбрать лечение этого заболевания.

Осмотр и пальпация при обследовании больных занимают одно из ведущих мест. Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят в покое и при натуживании. Пальпацией определяется расширение вен семенного канатика. При натуживании расширенные вены доходят до разного уровня яичка в зависимости от степени варикоцеле. Определяется кремастерный рефлекс, размеры яичек, их консистенция. Размер яичка играет большую роль в определении стадии заболевания, решении вопроса об оперативном лечении и прогнозе. Объем нормального яичка в препубертате составляет 1–2 мл. Обьем более 3-х мл означает начало пубертата. От 11 до 16 лет объем яичек возрастает от 2 до 16 мл. Обычно левое яичко меньше правого. Индивидуальные вариации в нормальном росте яичек очень вариабельны. Существуют этнические различия в размерах. Яички у мужчин в Азии меньше по сравнению с европейцами, а размеры яичек у черных и белых не отличаются.

Существует много методов для определения размеров яичек:

• пальпаторное определение;
• визуальное сравнение;
• линейное измерение;
• сравнительные овалы (орхидометр Прадера);
• эллипсные кольца (орхидометр Токихара);
• УЗИ.

Существуют специальные формулы для вычисления возрастных норм (объем = 0,523 х АхВхС; длина, ширина и глубина яичка). Однако все методы или увеличивают истинные размеры яичек или уменьшают размеры больших яичек. УЗИ является более точным методом для оценки объема яичек и значительных изменений размера яичка. Считается, что разница в размерах более 2 мл на УЗИ наилучшее подтверждение для хирургической коррекции варикоцеле у подростков.

Из заболеваний, которые при поверхностном исследовании больного могут быть ошибочно приняты за идиопатическую форму варикоцеле, следует упомянуть симптоматическое варикоцеле, водянку оболочек яичка, хронический эпидидимит, опухоли яичка и придатка, воспаление семенного канатика.

Среди лабораторных методов исследования имеет значение общий анализ мочи. Вследствие повышенного венозного давления в почечной вене иногда наблюдаются протеинурия и микрогематурия, которые связывают с разрывом форникальных сосудов.

Исследование спермы пациентов выполняется в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999).
Исследование спермы проводится после 3-5_дневного полового воздержания. Сперма собирается путем мастурбации, далее врачом_лаборантом исследуется нативный препарат. В соответствии с вышеуказанным руководством нормальными признаются показатели (после 20-30_минутного разжижения эякулята при комнатной температуре): объем — больше 2 мл; цвет — серо/бело_молочный; вязкость- 0,1_0,5 см; pH — более 7,2; время разжижения до 60 минут; количество сперматозоидов в 1 мл — более 20x106; подвижность сперматозоидов с поступательным движением — более 50% (из них половина с быстрым прямолинейным поступательным движением — 25%); живых сперматозоидов — более 50%; нормальных (по морфологии) — более 60%; патологических — менее 40%; количество клеток сперматогенеза менее 4%; уровень антиспермальных антител, определенных по методике MAR (Mixed Antiglobulin Reaction — смешанная антиглобулиновая реакция), менее 50%.

У больных с нарушением сперматогенеза определяются следующие гормоны: тестостерон, (Т), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, эстрадиол. Определение гормонального статуса позволяет, с одной стороны, определить степень влияния варикоцеле на функцию яичек, с другой стороны, исключить эндокринный генез инфертильности у больных.

Флебографические методы прекрасно показывают анатомические взаимоотношения сосудов ренокавального анастомоза и их семиотику у больных варикоцеле и вазоренальной гипертензией.

Важным методом диагностики варикоцеле является УЗИ и допплерография, которые дают важную информацию об   анатомо-функциональном состоянии почек, сосудов ренокавального анастомоза, степени почечной венной гипертензии и особенно, органов мошонки и семенных вен (эхогенность и размеры яичек, степень выраженности варикоза и обратного сброса крови по венам).