Главная
О нас Специалисты Цены Online-консультация Контакты
Щеплев Петр Андреевич
Мужчина и его болезни Мужчина и его врачи Мужчина и его лекарства Мужчина и его операции

Мужчина и его болезни

Эректильная дисфункция
Уретриты
Малый половой член
Рак яичка
Рак полового члена
Новое о мастурбации

Все материалы оригинальные и в их основу положены данные Клинических рекомендаций по Андрологии под редакцией
П.А. Щеплева
  и
О.И. Аполихина
, а также материалы научных статей, опубликованных в журнале "Андрология и Генитальная хирургия"
(главный редактор
П.А. Щеплев
, подписной индекс каталога Роспечати - 80626).

Лечение

Наличие клинических симптомов гипогонадизма и низкий уровень тестостерона, подтвержденный при лабораторном исследовании являются показанием для назначения заместительной гормонотерапии. Препараты тестостерона могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами. Монотерапия тестостероном может быть эффективна в лечении эректильной дисфункции у мужчин, страдающих гипогонадизмом. Однако лечение только препаратами тестостерона оказывает наиболее выраженный эффект на либидо, нежели чем на эректильную функцию. Во время терапии тестотероном у мужчин с гипогонадизмом наблюдается улучшение оценки сексуальной активности, чаще наблюдаются мысли и фантазии о сексе, повышается внимание к эротическим стимулам, увеличивается частота и продолжительность ночных эрекций. Увеличивается рост волос в некоторых андроген-зависимых зонах, кроме того, при терапии тестостероном у здоровых мужчин с гипогонадизмом увеличивается мышечная масса и сила и уменьшается объем жировой ткани, отмечается увеличение минеральной плотности костной ткани.

Применение тестостерона способствует улучшению настроения. В неконтролируемых исследованиях показано увеличение энергичности и ощущения благополучия после применения тестостерона. Влияние тестостерона на когнитивную функцию мало изучено, в некоторых исследованиях выявлено небольшое влияние на пространственное зрительное восприятие, вербальную память и свободную речь.

Таким образом, применение тестостерона направлено на сохранение у мужчин вторичных половых признаков, улучшения сексуальной функции, поддержания хорошего самочувствия и сохранения минеральной плотности костной ткани, то есть коррекцию основных симптомов гипогонадизма.

При назначении терапии тестостероном следует стремиться к повышению его содержания до среднего уровня в рамках нормальных значений.

Характеристика препаратов тестостерона

В настоящий момент представлены разнообразные лекарственные формы тетостерона, имеющие доказанную эффективность и безопасность. К ним относятся препараты для внутримышечного введения, субдермального и трансдермального применения, таблетированные формы. Для успешного проведения гормонотерапии врач должен четко представлять особенности фармакокинетики препаратов тестостерона, хотя выбор той или иной формы лекарства зависит от предпочтений пациента.

Существует риск развития осложнений и противопоказаний к терапии тестостероном. В этом случае может потребоваться быстрая отмена действия препарата, что возможно только при лечении формами тестостерона короткого действия (трансдермальные, таблетированные и буккальные препараты тестостерона). Поэтому при  позднем гипогонадизме препараты короткого действия имеют преимущество перед депонированными формами (внутримышечными, подкожными).

Препараты для орального применения

Тестостерона ундеканоат (андриол) хорошо усваивается при оральном применении, однако из-за быстрого распада в печени не позволяет адекватно поддерживать достаточный уровень тестостерона в крови. 17-альфа-алкилированные производные тестостерона (особенно метилтестостерон) устойчивы к печеночным ферментам, однако их применение в настоящее время ограничено из-за доказанной гепатотоксичности.

Инъекционные формы тестостерона длительного действия

Благодаря эффекту эстерификации была получена гидрофобная молекула тестостерона, позволяющая продлить действие препарата. При внутримышечном введении масляного депо гидрофобного тестостерона происходит его медленное высвобождение, обуславливающее  пролонгированное действие.

Тестостерона энантат и ципионат обладают сходными фармакокинетическими свойствами. При передозировке данных препаратов уровни эстрадиола и ДГТ в крови могут превышать нормальные значения. Обычная суточная доза препаратов составляет 100 мг в неделю. Вводится 200-300 мг тестостерона энантата каждые 2-3 недели. Максимальный уровень тестостерона в крови достигается через 5 суток после введения препарата, возвращяясь к начальному через 10-14 дней. Преимуществом данных препаратов является низкая стоимость лечения и возможность получения высоких концентраций тестостерона в крови. К недостаткам относятся боль в месте инъекции и необходимость частых визитов к врачу для повторного введения препарата.

В настоящее время разработана новая парентеральная форма тестостерона ундеканоата (небидо), позволяющая получить длительное, устойчивое повышение уровня тестостерона в крови. После двух вводных доз 1000 мг препарата с интервалом в шесть недель последующие инъекции производят каждые 12 недель, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови у подавляющего большинства больных гипогонадизмом. В некоторых случаях интервалы между инъекциями можно увеличить до 14 недель.

Трансдермальные препараты тестостерона

Трансдермальные формы тестостерона представлены в виде пластырей и гелей. Для достижения наилучшего эффекта показано их ежедневное применение. Суточная доза тестостерона при таком способе введения составляет 5-10 мг. Преимуществом трансдермальных препаратов является возможность получения стабильных уровней тестостерона в течение всего времени действия. Наиболее частым побочным эффектом при использовании пластырей является раздражение кожи в месте аппликации, что не характерно для гелевой формы. Индивидуальные особенности кожной абсорбции могут потребовать удвоения суточной дозы.

Рекомендуемые схемы заместительной терапии тестостероном

  • В/м введение 75-100 мг тестостерона энантата или ципионата еженедельно, либо от 150 до 200 мг каждые 2 недели.
  • В\м введение небидо 1 раз в три месяца или сначала 2 раза через шесть недель, затем через 12 недель.
  • Аппликация на ночь одного или двух 5-мг негенитальных пластырей с тестостероном на кожу спины, бедра или плеча, подальше от контактных областей.
  • Аппликация 5 – 10 г/сут. геля, содержащего тестостерон, на те участки кожи, которые прикрываются одеждой
  • Применение буккальных биоадгезивных таблеток в дозе 30 мг 2 раза в сут.

Данную схему следует рассматривать как рекомендуемую для начала заместительной терапии тестостероном; затем дозу следует подвергнуть коррекции, опираясь на данные о концентрации тестостерона в плазме крови каждого пациента.

Мониторинг терапии тестостероном у мужчин с дефицитом андрогенов

Мужчины, получающие препараты тестостерона, должны наблюдаться в соответствии со стандартной схемой мониторинга. Это позволяет как можно ранньше выявить побочные эффекты терапии. При наблюдении мужчин с гипогонадизмом, получающих терапию тестостероном, определенные трудности представляет определение показаний для определения показаний к проведению биопсии предстательной железы. По данным систематических обзоров после начала терапии тестостероном уровень ПСА в среднем увеличился на 0,3 нг/мл у молодых мужчин с гипогонадизмом и на 0,44 нг/мл у старшей возрастной группы. Увеличение уровня ПСА через 3-6 месяцев при терапии тестостероном у мужчин с дефицитом андрогенов более 1,4 нг/мл не характерно. В этом случае следует обратить внимание на состояние предстательной железы, выполнить ТРУЗИ, при выявлении сомнительных участков по периферии железы показана биопсия простаты. При более длительном наблюдении, если менее чем за 3 года скорость увеличения ПСА составляет более 0,4 нг/мл×год, следует провести детальное обследование и установить более тщательное наблюдение за пациентом.

Возможные побочные эффекты заместительной терапии тестостероном

Нежелательные эффекты, для которых доказана связь с применением тестостерона

  • Эритроцитоз
  • Акне и жирная кожа
  • Проявление субклинического рака предстательной железы
  • Рост метастатического рака предстательной железы
  • Уменьшение продукции спермы и фертильности

Редкие эффекты, для которых связь с  использованием тестостероном не столь очевидна

  • Гинекомастия
  • Гнездная плешивость (наследственная)
  • Прогрессирование симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы
  • Рост опухоли молочной железы
  • Появление или прогрессирование синдрома обструктивного ночного апноэ

Специфические нежелательные эффекты различных форм препаратов тестостерона

  • Таблетки для орального применения
  • Влияние на функции печени и уровень холестерина (метилтестостерон)
  • Имплантируемые гранулы
  • Инфекционные осложнения, экспульсия имплантируемых гранул
  • Внутримышечные инъекции тестостерона энантата или ципионата
  • Колебания настроения и либидо
  • Боли в местах инъекций
  • Выраженный эритроцитоз (особенно у пожилых мужчин)
  • Кожный пластырь
  • Кожные реакции в месте применения
  • Кожный гель
  • Потенциальный риск переноса тестостерона на кожу другого человека (необходимо предупреждать пациента о необходимости закрывать участки кожи, на которые наносится гель, одеждой и мыть эти участки кожи и руки с мылом перед близким контактом с другим человеком)
  • Буккальные таблетки тестостерона
  • Изменения вкусовых ощущений
  • Раздражение слизистой оболочки десен

Наблюдения за пациентами, получающими лечение тестостероном

  1. Необходимо обследовать пациента через 3 месяца после начала лечения, а затем ежегодно для того чтобы оценить, уменьшаются ли симптомы в ответ на лечение и страдает ли пациент от побочных эффектов от проводимой терапии.
  2. Контролировать концентрацию тестостерона через 2 или 3 месяца после начала лечения тестостерона:
    • Терапия должна быть направлена на повышение концентрации тестостерона до средне-нормальных значений
    • Тестостерона энантат или ципионат для инъекций: следует определять концентрацию тестостерона в середине интервала между введениями. Если концентрация тестостерона в плазме крови составляет > 700 нг/дл (24,5 нмоль/л) или < 350 нг/дл (12,3 нмоль/л), следует скорректировать дозу или частоту введений.
    • Кожный пластырь: следует оценивать концентрацию тестостерона в плазме крови через 3-12 часов после аппликации пластыря; следует скорректировать дозу таким образом, чтобы концентрация тестостерона находилась в середине диапазона нормальных значений.
    • Буккальные биодгезивные таблетки, содержащие тестостерон: концентрацию тестостерона в плазме крови стоит оценивать непосредственно до или после аппликации свежей системы.
    • Кожный гель: концентрацию тестостерона в плазме крови стоит оценивать через любое время после того, как пациент в течение 1 недели получал лечение; следует скорректировать дозу, чтобы концентрация тестостерона находилась в середине диапазона нормальных значений.
    • Тестостерона ундеканоат для перорального приема: следует контролировать уровень тестостерона через 3-5 часов после приема препарата.
    • Тестостерона ундеканоат для инъекций: следует определять концентрацию тестостерона в плазме крови непосредственно перед каждым введением и корректировать дозу и интервал между введениями, для того, чтобы поддерживать концентрацию тестостерона в середине диапазона нормальных значений.
  1. Следует контролировать уровень гематокрита до начала лечения, через 3 месяца и затем ежегодно. Если гематокрит > 50%, следует прекратить лечение до тех пор, пока гематокрит не снизится до безопасного уровня; следует обследовать пациента на предмет наличия гипоксии и апноэ во сне; повторно начинать лечение нужно с меньших доз препарата.
  2. У мужчин с гипогонадизмом, страдающих остеопорозом или переломами при незначительных травмах, следует определять минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и/или шейке бедренной кости спустя 1-2 года от начала лечения тестостероном, опираясь на региональные стандарты лечения.
  3. Следует выполнять пальцевое ректальное исследование и определять уровень ПСА до начала лечения, через 3 месяца от начала лечения и далее согласно рекомендациям по скринингу рака предстательной железы в зависимости от возраста и расы пациента.
  4. Следует проконсультироваться у уролога в следующих случаях:
    • Верифицированная концентрация ПСА в плазме крови более 4,0 нг/мл.
    • Увеличения уровня ПСА в плазме крови более, чем на 1,4 нг/мл в течение 12 месяцев терапии тестостероном.
    • Скорость нарастания уровня ПСА в плазме крови более 0,4 нг/мл в год, опираясь на данные о концентрации ПСА после 6 месяцев после начала терапии (возможно, только если доступны данные о концентрации ПСА в течение более 2 лет).
    • При определении патологии предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании.
    • Более 19 баллов по шкале оценки симптомов патологии предстательной железы АУА и IPSS.
  5. Во время каждого приема следует обследовать больного на предмет возможного возникновения побочных эффектов, характерных для данной лекарственной формы.
    • Буккальные таблетки с тестостероном: поинтересоваться об изменении вкуса и осмотреть десны и слизистую полости рта на предмет наличия раздражений.
    • Эфиры тестостерона в инъекционной форме (энантат и ципионат): спросить об изменениях настроения или либидо.
    • Пластыри, содержащие тестостерон: обратить внимание на состояние кожных покровов вместе аппликаций.
    • Гели, содержащие тестостерон: посоветовать пациентам закрывать места нанесения геля одеждой, а также помыть кожу с мылом перед предполагаемым контактом с кожей другого человека, поскольку при применении тестостерон-содержащие гелей возможно сохранение тестостерона на кожи, который может передавать женщинам или детям при тесном контакте. 
    • Если смыть гель через 4-6 часов после его нанесения на кожу, то концентрация тестостерона в плазме крови все равно останется постоянной.

Факторы риска и противопоказания для гормонотерапии тестостероном

Гормонозаместительная терапия уже длительное время используется у женщин. Имеющиеся указания на возрастание риска гормонозависимых заболеваний заставляют обращать внимание на возможные последствия заместительной гормонотерапии у мужчин.

Состояния, при которых применение тестостерона противопоказано

  • Очень высокий риск серьезных нежелательных эффектов
  • Метастазирующий рак предстательной железы
  • Рак молочной железы
  • Умеренный или высокий риск неблагоприятных эффектов
  • Не диагностированные узловые образования или индуративный процесс в предстательной железе
  • Повышение уровня ПСА неясной этиологии
  • Эритроцитоз (гематокрит > 50%)
  • Выраженные симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, более 19 баллов по шкале АУА/IPSS.
  • Нестабильная тяжелая сердечная недостаточность (III и IV функционального класса)

Терапия тестостероном может быть связана с повышением риска серьезных нежелательных эффектов у мужчин при ряде состояний. Метастазирующий рак предстательной железы и рак молочной железы являются гормонально зависимыми опухолями, рост которых может стимулироваться под влиянием терапии тестостероном; тестостерон не должен назначать у мужчин с данными видами опухолей. Хотя существует мнение о возможности назначения заместительной терапии тестостероном на основе индивидуального подхода у пациентов с низким уровнем тестостерона после радикальной простатэктомии при отсутствии признаков заболевания в течение 2 и более лет и при невозможности выявить ПСА в крови, в связи с отсутствием рандомизированных исследований такой подход не должен рассматриваться в качестве рекомендации для всех пациентов.

Наличие узлового образования или индуративного процесса в предстательной железе, а также повышение уровня ПСА могут свидетельствовать о не выявленном раке предстательной железы. Кроме того, терапия тестостероном может способствовать ухудшению состояния у мужчин с эритроцитозом, синдромом обструктивного ночного апноэ при отсутствии лечения, выраженных симптомах обструкции нижних мочевыводящих путей, тяжелой сердечной недостаточности.

В открытых исследованиях у молодых мужчин с гипогонадизмом была показана низкая частота развития побочных эффектов при заместительной терапии тестостероном. Частыми специфическими побочными эффектами тестостерона являются повышение уровня гематокрита, возникновение акне, увеличение жирности кожи, чувство напряжения в молочных железах.

Новости

17.12.12

   Задача медицинского отдела ПААР помочь мужчинам получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В ответ на множество Ваших вопросов, связанных с определением мужской фертильности, мы выделили отдельный раздел «СПЕРМОГРАММА». Теперь на нашем сайте Вы сможете получить мнения признанных экспертов в области сперматологии.

07.06.12

24 мая 2012 года запущен сайт, посвященный болезни Пейрони. 

Сайт основан на книге «Болезнь Пейрони» 2012 г. под редакцией профессора П.А.Щеплёва. 

Выход книги и запуск сайта уникальное событие в Российской андрологии. Впервые материалы, посвященные одному из самых распространенных и мучительных мужских заболеваний, стали доступны широкому кругу читателей. ...

29.07.09

Добро пожаловать на обновлённый проект Androhelp.ru!

Главная О клинике Об Ассоциации Специалисты Отзывы Цены Online-консультация Контакты

«AndroHelp» © 2005-2010.

Все материалы на сайте защищены гражданским законодательством РФ. Копирование, а также воспроизведение в каком-либо виде запрещено без разрешения авторов.

На главную Обратная связь Карта сайта На главную www.andronet.ru