Главная
О нас Специалисты Цены Online-консультация Контакты
Щеплев Петр Андреевич
Мужчина и его болезни Мужчина и его врачи Мужчина и его лекарства Мужчина и его операции

Мужчина и его болезни

Эректильная дисфункция
Уретриты
Малый половой член
Рак яичка
Рак полового члена
Новое о мастурбации

Все материалы оригинальные и в их основу положены данные Клинических рекомендаций по Андрологии под редакцией
П.А. Щеплева
  и
О.И. Аполихина
, а также материалы научных статей, опубликованных в журнале "Андрология и Генитальная хирургия"
(главный редактор
П.А. Щеплев
, подписной индекс каталога Роспечати - 80626).

Лечение при повреждениях уретры

Лечебная тактика при повреждениях уретры остается противоречивой из-за множества доступных методов лечения, разнообразия повреждающих факторов, недостаточного опыта большинства урологов в уретральной хирургии и отсутствия каких-либо проспективных рандомизированных исследований в этой области. 

Повреждения передней уретры

Тупая травма

При неполных разрывах уретры в большинстве случаев достаточна цистостомия или катетеризация уретры.  Надлонная цистостомия считается предпочтительной, так как позволяет избежать первичных уретральных манипуляций, а в дальнейшем напротив позволяет выполнить различные диагностические процедуры.  Цистостомический дренаж устанавливается примерно на 4 недели, этого времени достаточно для полного заживления уретры. Далее выполняется микционная цистоуретрография и дренаж удаляется, если целостность уретры восстановлена.

К потенциальным ранним осложнениям повреждений уретры относятся стриктуры уретры и инфекции. Экстравазация крови и мочи из поврежденного участка уретры приводит к воспалительной реакции окружающих тканей с возможным абсцедированием. Потенциальными исходами инфекции являются уретральные свищи, периуретральные дивертикулы и реже, некротические фасцииты. Адекватная деривация мочи и антибактериальная терапия снижают риск подобных осложнений.

После того как пациент восстановился от сочетанных повреждений, выполняется повторная диагностическая оценка состояния уретры и при необходимости планируется реконструктивная операция
При повреждениях передней уретры всегда имеется ушиб спонгиозной ткани, что не дает оценить границы повреждения. Ранняя уретропластика в таких случаях не рекомендована. При неполных разрывах передней уретры самостоятельная адекватная реканализация уретры происходит в половине случаев. При незначительном сужении на коротком участке возможно выполнение оптической уретротомии. Анастомоз «конец в конец» допустим при протяженности стриктуры не более 1см, в остальных случаях выполняется заместительная пластика. При всех полных разрывах передней уретры требуется выполнение анастомотической или заместительной пластики через 3-6 месяцев после травмы.

Открытая травма

Ранения, в том числе огнестрельные, укусы животных с повреждением передней уретры всегда ассоциированы с повреждением полового члена и часто с повреждением органов мошонки. Всегда выполняется первичная хирургическая обработка раны, целостность уретры по возможности восстанавливается.

Первичный уретральный шов подразумевает восстановление целостности уретры под контролем зрения, герметичность и отсутствие натяжения. Обычно выполняется субкоронарный циркулярный разрез, после мобилизации спонгиозного тела иссекаются проксимальный и дистальный концы уретры и ушиваются на катетере Фолея №14 после предварительной спатуляции. Частичные краевые повреждения уретры могут быть ушиты рассасывающимся шовным материалом. Обязательна интраоперационная антибиотикопрофилактика.

Через 10-14 дней выполняется цистоуретрография на катетере, и если анастомоз герметичен, катетер удаляется. В случае экстравазации, катетер оставляют еще неделю и повторяют цистоуретрографию.
Если повреждение уретры более 1-1,5 см, то выполняется цистостомия с первым этапом уретропластики. Реканализация уретры выполняется не ранее, чем через 3 месяца после травмы с использованием лоскутов или трансплантатов.

Повреждения задней уретры

Очень важно дифференцировать посттравматический субпростатический диастатический дефект уретры от стриктуры задней уретры, так как лечебная тактика при этих состояниях совершенно разная.

В основном, развитие посттравматической ЭД  связано с тяжестью перенесенной травмы и лишь у 5% пациентов ЭД является следствием перенесенной операции.

Неполный разрыв уретры

Неполный разрыв уретры в большинстве случаев установкой уретрального катетера или надлонной цистостомы.  Повторная ретроградная уретрография с 2- недельными интервалами позволяет проследить восстановление целостности уретры, после чего цистостома или уретральный катетер удаляются. В большинстве случаев происходит полное восстановление целостности уретры. В случае развития стриктуры в месте повреждения, в зависимости от протяженности, выполняется оптическая уретротомия или анастомотическая уретропластика.

Полный разрыв уретры

При полном разрыве задней уретры возможны следующие хирургические подходы: первичное сопоставление, срочная открытая уретропластика, отсроченная первичная уретропластика, отсроченная уретропластика, отсроченная эндоскопическая инцизия.

Первичное сопоставление.

Сопоставление уретры возможно как открытым способом (транспубикально), так и эндоскопически. При сопутствующем повреждении шейки мочевого пузыря или прямой кишки всегда лучше выполнять открытое вмешательство. Повреждение шейки мочевого пузыря резко повышает риск инфекции и недержания мочи, а ректальные повреждения повышают риск сепсиса и образования свищей. При повреждении прямой кишки всегда лучше выполнять колостомию. Уретра сопоставляется на  катетере.

При тяжелом состоянии пациента желательно выполнять эндоскопическое сопоставление поврежденной уретры в течение первых 2- недель после травмы.

Основные преимущества первичного сопоставления уретры:

  1. Частота последующего развития стриктуры существенно (почти в 7 раз) ниже, чем, если выполняется просто цистостомия. Это позволяет в трети случаев избежать реконструктивной операции.
  2. Если рубцевание все-таки происходит, то восстановление целостности уретры  значительно упрощается, в большинстве случаев достаточно эндоскопического вмешательства.
  3. Значительно проще выполнять реконструктивную уретропластику, когда уретра и простата уже сопоставлены.

Основным недостатком этой методики считается относительно высокая частота ЭД (35%), по сравнению с отсроченной реконструктивной уретропластикой.  Недержание мочи развивается в 2,9% случаев, а стриктура в 62% случаев.

Срочная открытая уретропластика

Срочная открытая уретропластика при повреждениях задней уретры не показана из-за плохой визуализации и трудностей в оценке степени повреждения уретры из-за выраженного отека в месте травмы, также выраженных затруднений при выделении и мобилизации концов уретры. При этом виде вмешательства встречается наибольший процент осложнений (ЭД -56%, недержание мочи – 21%, стриктура – 49%).

Отсроченная первичная уретропластика

Ведение больных с полным разрывом задней уретры в последние годы изменилось. В первую очередь производится репозиция костей таза, а далее выполняется отсроченная уретропластика. После травмы сразу же устанавливается цистостома, и при условии стабильного состояния пациента выполняется уретропластика на 10-14 сутки. Реконструктивная промежностная анастомотическая уретропластика в 80% случаев обеспечивает безрецидивное восстановление целостности уретры.  

Отсроченная уретропластика

Наиболее частым исходом субпростатических разрывов уретры является простато-бульбарный уретральный диастаз. Если диастаз небольшой (2-3 см), то выполняется промежностная анастомотическая уретропластика с обязательной спатуляцией мобилизованных уретральных концов. При больших дефектах, с целью создания анастомоза без натяжения, выполняется разведение ножек полового члена и частичная пубэктомия. При диастазе более 7 см, производится интерпозиция тубуляризированного пенильного, промежностно-мошоночного или лучевого кожных лоскутов с целью реконструкции.  

Отсроченная эндоскопическая оптическая инцизия

При данной методике восстановление проходимости уретры производится уретротомом на металлическом буже, введенном через цистостомическое отверстие. После чего устанавливается уретральный катетер на 1-3 недели. В настоящее время более удобным считается уретротомия «на свет», когда через цистостому вводится гибкий световод. Процедура применяется при условии незначительного дефекта уретры, минимального смещения простаты и проксимального конца бульбозной уретры.  В 80% случаев требуется выполнение повторной уретротомии, в основном уже в течение первого года наблюдения. Так как повторные уретротомии  имеют лишь временный эффект, пациенту показано выполнение открытой реконструктивной операции.

Уретральные стенты при стриктурах уретры вследствие травмы таза не рекомендуются, так как  фиброзная ткань прорастает в просвет стента.

Таким образом, не существует единого стандартного метода лечения повреждений задней уретры, во всех случаях  выбор лечебной тактики определяется строго индивидуально, в соответствии с обстоятельствами травмы и первичной клинической симптоматикой.

Новости

17.12.12

   Задача медицинского отдела ПААР помочь мужчинам получить высококвалифицированную медицинскую помощь. В ответ на множество Ваших вопросов, связанных с определением мужской фертильности, мы выделили отдельный раздел «СПЕРМОГРАММА». Теперь на нашем сайте Вы сможете получить мнения признанных экспертов в области сперматологии.

07.06.12

24 мая 2012 года запущен сайт, посвященный болезни Пейрони. 

Сайт основан на книге «Болезнь Пейрони» 2012 г. под редакцией профессора П.А.Щеплёва. 

Выход книги и запуск сайта уникальное событие в Российской андрологии. Впервые материалы, посвященные одному из самых распространенных и мучительных мужских заболеваний, стали доступны широкому кругу читателей. ...

29.07.09

Добро пожаловать на обновлённый проект Androhelp.ru!

Главная О клинике Об Ассоциации Специалисты Отзывы Цены Online-консультация Контакты

«AndroHelp» © 2005-2010.

Все материалы на сайте защищены гражданским законодательством РФ. Копирование, а также воспроизведение в каком-либо виде запрещено без разрешения авторов.

На главную Обратная связь Карта сайта На главную www.andronet.ru